現(xiàn)代化產(chǎn)房的中國(guó)困境

嚴(yán)重短缺的麻醉醫(yī)師資源、無(wú)法承受的經(jīng)濟(jì)成本、難以逾越的觀念門(mén)檻……

以無(wú)痛分娩為主要內(nèi)容的現(xiàn)代產(chǎn)房建設(shè)在中國(guó)所遭遇的困境，并非受限于技術(shù)的難題，而是歷史、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等因素綜合作用的結(jié)果

河北石家莊第六醫(yī)院新生兒科，醫(yī)護(hù)人員正在照顧保溫箱內(nèi)的四個(gè)女?huà)搿?資料圖)中新社發(fā) 翟羽佳 攝

9月9日，在石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院(即石家莊市第四醫(yī)院)西院區(qū)的待產(chǎn)室，經(jīng)過(guò)10個(gè)月的辛苦孕育，25歲的劉夢(mèng)琳即將在這天迎來(lái)自己的第一個(gè)孩子。

上午11點(diǎn)半，能容納4位產(chǎn)婦的待產(chǎn)室里，此刻只有劉夢(mèng)琳一人。她的宮口剛剛開(kāi)了3指，有規(guī)律的陣痛已經(jīng)折磨得她有氣無(wú)力，側(cè)身躺在床上，不時(shí)發(fā)出輕微的呻吟聲，身體蜷縮著。

“不要?jiǎng)樱粫?huì)兒就好了。”麻醉醫(yī)生葉縈一邊安撫著她的情緒，一邊進(jìn)行著一套熟練的操作：消毒、局部麻醉、穿刺……不到5分鐘，劉夢(mèng)琳的腰部多了一根細(xì)細(xì)的導(dǎo)管，透明的液體一滴一滴地被泵入她的體內(nèi)。

在等待藥物生效的十幾分鐘里，守在一旁的護(hù)士為她連上了胎心監(jiān)護(hù)儀。伴著寶寶一下下有力的心跳，她漸漸睡去——暫時(shí)擺脫了疼痛，她需要為接下來(lái)那場(chǎng)漫長(zhǎng)的戰(zhàn)役積攢體力。

這就是傳說(shuō)中的“硬膜外麻醉”，也叫作“椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛”。產(chǎn)婦的腰椎被置放進(jìn)這根管子，女人就不再需要以忍受劇痛的“儀式”升格為母親了。在發(fā)達(dá)國(guó)家的現(xiàn)代化產(chǎn)房里，無(wú)痛分娩的普及率超過(guò)80%。而在中國(guó)，能夠像劉夢(mèng)琳這樣享受到這一技術(shù)的產(chǎn)婦，還不足10%。

蘭州準(zhǔn)爸爸體驗(yàn)“分娩疼痛”。 （資料圖）田健 攝

麻醉醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房，豈止是鎮(zhèn)痛

4臺(tái)剖腹產(chǎn)手術(shù)、8個(gè)硬膜外麻醉，一大早，交班的同事剛剛度過(guò)了一個(gè)繁忙的24小時(shí)。葉縈將迎來(lái)一個(gè)新的24小時(shí)，同事在交班時(shí)所敘述的經(jīng)歷，同樣將是她這個(gè)工作周期的常態(tài)。剛走出待產(chǎn)室，她的對(duì)講機(jī)就響了：一位之前已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)房的產(chǎn)婦突然感到疼痛加劇，要求加大麻醉劑量。

葉縈一邊回應(yīng)對(duì)講機(jī)里助產(chǎn)士的呼喚，一邊健步如飛地往產(chǎn)房趕。作為一名麻醉科醫(yī)生，如今她早已習(xí)慣了工作中這種急速的“轉(zhuǎn)場(chǎng)”：除了要迎接隨時(shí)可能新來(lái)的產(chǎn)婦，她還要時(shí)刻關(guān)注著之前打過(guò)麻藥、已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程中的準(zhǔn)媽媽們的狀態(tài)。從待產(chǎn)室到一間間產(chǎn)房，在這個(gè)環(huán)形的走廊里，她已經(jīng)數(shù)不清一天要來(lái)回穿梭多少圈。

作為河北省唯一一所三級(jí)甲等婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院，和人們印象中嘈雜、混亂的產(chǎn)房不同，這里的分娩中心靜悄悄——沒(méi)有撕心裂肺的尖叫和哭嚎。自2010年開(kāi)始實(shí)施至今，這家醫(yī)院的無(wú)痛分娩率已經(jīng)達(dá)到90%以上。

據(jù)該院麻醉科副主任張瑾介紹，他們所采用的硬膜外麻醉，是目前國(guó)內(nèi)外最常用、也是效果最確切的分娩鎮(zhèn)痛方式。通過(guò)將麻藥注入產(chǎn)婦脊柱的硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，可以緩解由宮縮帶來(lái)的陣痛。通常來(lái)說(shuō)，硬膜外麻醉所使用的藥物用量，只有剖宮產(chǎn)手術(shù)所用麻藥的十分之一，在嚴(yán)格的產(chǎn)科麻醉管理下，極少對(duì)母體和胎兒造成不良影響。

在2010年之前，這家醫(yī)院一年的分娩量在9000例左右。隨著無(wú)痛分娩技術(shù)的開(kāi)展，越來(lái)越多的產(chǎn)婦慕名而來(lái)。除了原本的院區(qū)，這兩年，醫(yī)院又陸續(xù)修建了東院和西院兩個(gè)新院區(qū)。2016年，至少有3.1萬(wàn)多個(gè)孩子在這里出生。

和石家莊婦產(chǎn)醫(yī)院的情況一樣，在采用無(wú)痛分娩技術(shù)后，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)連慶泉最直觀的感受就是產(chǎn)房安靜了。“原來(lái)大家做無(wú)痛分娩的不多，或者覺(jué)得，生孩子，痛也是應(yīng)該的，當(dāng)媽媽就得經(jīng)歷這個(gè)過(guò)程。但是產(chǎn)痛是非常難忍的，而西方國(guó)家比較早的時(shí)候就普遍做無(wú)痛分娩了。”

連慶泉說(shuō)，疼痛是可以被管理的，起碼可以被減輕。但是在中國(guó)，仍然有很多人覺(jué)得，消除疼痛是多余的，或者認(rèn)為那只是醫(yī)療特需服務(wù)的內(nèi)容。“社會(huì)不覺(jué)得消除痛苦是應(yīng)該做的事情，但是分娩的痛苦不是產(chǎn)婦必須承擔(dān)的。關(guān)鍵還是理念問(wèn)題。”

除了理念，很多人也會(huì)對(duì)無(wú)痛分娩有偏見(jiàn)，擔(dān)心會(huì)對(duì)產(chǎn)程或者胎兒、產(chǎn)婦造成不良影響，因而寧愿承受痛苦來(lái)?yè)Q取“安全的保障”。但是大量研究已經(jīng)證實(shí)，在產(chǎn)程開(kāi)始初期就進(jìn)行麻醉并不會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程或增加剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩的幾率。連慶泉認(rèn)為，“這還是說(shuō)明科普知識(shí)不夠，認(rèn)識(shí)不到位，就會(huì)產(chǎn)生偏見(jiàn)和誤解。”

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院院長(zhǎng)陳旭認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛不單單是不痛和尊嚴(yán)的問(wèn)題，也能提高產(chǎn)科臨床工作的質(zhì)量，例如，減少分娩中的陰道側(cè)切率、出血量。“病人不著急了，醫(yī)生、護(hù)士會(huì)慢慢陪伴她，陰道自然分娩過(guò)程也進(jìn)行得比較充分，以前側(cè)切率很高，現(xiàn)在降到了11%~13%。”

“其實(shí)，無(wú)痛分娩不僅僅是一個(gè)鎮(zhèn)痛的問(wèn)題，還有一個(gè)非常重要的作用就是，你如果有硬膜外麻醉的管子在的話，一旦發(fā)生母親或胎兒的緊急狀況，就為緊急做手術(shù)準(zhǔn)備了非常有利的條件。”上海市第一婦嬰保健院教授、上海春田醫(yī)管公司創(chuàng)始人段濤說(shuō)，麻醉并不僅僅是為轉(zhuǎn)做剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)造了條件，生產(chǎn)中還會(huì)有其他問(wèn)題出現(xiàn)，例如，突然發(fā)生子宮破裂、胎兒窘迫、胎心下降得非常慢。“這時(shí)候我們就要快速做手術(shù)把孩子拿出來(lái)，如果時(shí)間拖得久的話，胎兒就會(huì)死掉，或者會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。”

對(duì)于這種情況，在產(chǎn)科學(xué)上有一個(gè)說(shuō)法，叫做“五分鐘即刻剖宮產(chǎn)”。也就是說(shuō)，從做剖宮產(chǎn)的決定下來(lái)之后，五分鐘之內(nèi)胎兒需要被拿出來(lái)。假如產(chǎn)房里沒(méi)有準(zhǔn)備好硬膜外麻醉，就需要重新去打麻醉，就可能耽誤急救手術(shù)的時(shí)機(jī)。

“所以我們希望麻醉科醫(yī)生在產(chǎn)房，除了鎮(zhèn)痛之外，另外一個(gè)非常重要的意義，就相當(dāng)于買(mǎi)了一個(gè)生命的保險(xiǎn)。分娩鎮(zhèn)痛不只是解決不疼的問(wèn)題，它是母親和孩子生命體系的一個(gè)支撐和保障。”據(jù)段濤介紹，在產(chǎn)科搶救的過(guò)程當(dāng)中，正常情況下有70~80%的工作是麻醉科醫(yī)生在做的，“呼吸、氣道、循環(huán)、用藥、評(píng)估，所有這些都是麻醉醫(yī)生干的，產(chǎn)科醫(yī)生就干兩件事情，就是胎兒和子宮，新生兒則由新生兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)，所以，產(chǎn)科的大搶救要牽扯到三個(gè)專(zhuān)科——麻醉科、產(chǎn)科、新生兒科，在現(xiàn)代產(chǎn)房里，這三個(gè)專(zhuān)科的醫(yī)生都必須有。”

段濤說(shuō)，“產(chǎn)科會(huì)發(fā)生一些少見(jiàn)但是嚴(yán)重的意外，但目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是沒(méi)有這個(gè)概念的。作為一個(gè)現(xiàn)代產(chǎn)房，對(duì)這樣的意外，應(yīng)該擁有一個(gè)非常好的準(zhǔn)備。所以我說(shuō)，產(chǎn)科醫(yī)生要花99%的時(shí)間為那1%的意外做準(zhǔn)備。”

2014年11月6日，江西南昌，90后尿毒癥晚期孕婦成功產(chǎn)女。(資料圖)

現(xiàn)代產(chǎn)房不只是個(gè)“單間”

石家莊婦產(chǎn)醫(yī)院從前的大產(chǎn)房由10個(gè)產(chǎn)婦共用一間，和現(xiàn)在中國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的產(chǎn)房一樣，不僅環(huán)境擁擠、嘈雜，而且各個(gè)床位之間最多用簾子一擋，毫無(wú)隱私可言。

2010年，考慮到隨著人們生活水平的提高，對(duì)隱私保護(hù)、舒適度方面的要求也會(huì)越來(lái)越高，醫(yī)院決定對(duì)產(chǎn)房進(jìn)行改造。產(chǎn)科主任向院長(zhǎng)曹琴英提出，希望能在產(chǎn)房旁邊建一間手術(shù)室。

當(dāng)時(shí)，醫(yī)院總共有一前一后兩棟樓，產(chǎn)房在前一棟樓的6樓，而手術(shù)室在后一棟樓的7樓。平時(shí)的常規(guī)手術(shù)都沒(méi)問(wèn)題，可一旦出現(xiàn)突發(fā)情況需要進(jìn)行緊急手術(shù)，從產(chǎn)房轉(zhuǎn)運(yùn)病人的速度可想而知。曹琴英意識(shí)到這里有很大的隱患，于是醫(yī)院將緊鄰產(chǎn)科的兒科遷走，用騰出的空間建立了兩間手術(shù)室和9個(gè)單間產(chǎn)房——這也成為他們?cè)诂F(xiàn)代產(chǎn)房建設(shè)中邁出的第一步。

無(wú)論是麻醉醫(yī)師進(jìn)產(chǎn)房，還是對(duì)產(chǎn)房進(jìn)行空間改造，石家莊婦產(chǎn)醫(yī)院的這些想法都與美國(guó)西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院麻醉科副教授胡靈群發(fā)起的公益性醫(yī)療活動(dòng)“無(wú)痛分娩中國(guó)行”非常吻合。于是，這家醫(yī)院也成了“無(wú)痛分娩中國(guó)行”團(tuán)隊(duì)在河北省的第一站。

胡靈群回國(guó)推廣現(xiàn)代產(chǎn)房的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，即醫(yī)院要為產(chǎn)婦提供“三產(chǎn)程一體、有單獨(dú)衛(wèi)生間淋浴設(shè)施、允許不超過(guò)3名陪客陪同的家庭化單間產(chǎn)房，給產(chǎn)婦人文關(guān)懷，保護(hù)隱私，避免交叉感染”。實(shí)際上，這些標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)外早就普及了。

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院也在2010年與胡靈群團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)產(chǎn)房進(jìn)行了改造， 實(shí)踐之后效果很好。丈夫入住，生產(chǎn)過(guò)程中跟妻子一起。因而，醫(yī)院和產(chǎn)婦關(guān)系融洽，病人滿意度得到提升。該院院長(zhǎng)連慶泉說(shuō)，“給產(chǎn)婦獨(dú)立空間，有家人陪伴，不讓產(chǎn)婦單獨(dú)承擔(dān)生孩子的痛苦，是人性化的選擇。”

對(duì)于產(chǎn)房的硬件設(shè)施，婦產(chǎn)科醫(yī)生們的共識(shí)是，首先要保證產(chǎn)婦安全，其次才是舒適。連慶泉發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)院的產(chǎn)房和手術(shù)室分設(shè)于不同樓層，上下樓梯或者乘坐電梯，耽擱很多時(shí)間。“手術(shù)間為什么要在產(chǎn)房里面或者與產(chǎn)房連著？就是這個(gè)道理，要搶救，就得爭(zhēng)分奪秒，非常快地解決問(wèn)題。”

當(dāng)然，現(xiàn)代產(chǎn)房不僅是設(shè)立單間產(chǎn)房、手術(shù)室空間設(shè)置的問(wèn)題，胡靈群認(rèn)為，現(xiàn)代產(chǎn)房的構(gòu)成除了硬件設(shè)施外，還包括多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療體系，和醫(yī)療自我完善體系。

例如，5分鐘即刻剖宮產(chǎn)就要求多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，不僅是產(chǎn)科醫(yī)生，麻醉科、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士等都要一起行動(dòng)，在最短時(shí)間內(nèi)搶救生命。連慶泉所在的醫(yī)院對(duì)此經(jīng)過(guò)了反復(fù)訓(xùn)練和準(zhǔn)備。“沒(méi)有預(yù)先準(zhǔn)備、預(yù)案和措施，不可能把產(chǎn)婦運(yùn)過(guò)去，上到手術(shù)臺(tái)，還要麻醉，一套程序下來(lái)怎么可能在5分鐘內(nèi)完成？”連慶泉說(shuō)。

產(chǎn)科容易出現(xiàn)很多危機(jī)情況，比如產(chǎn)婦大出血、嬰兒窒息、難產(chǎn)等，這些情況緊急而且后果嚴(yán)重。深圳市寶安區(qū)婦幼保健院在參與了“無(wú)痛分娩中國(guó)行”項(xiàng)目后，按照現(xiàn)代產(chǎn)房的規(guī)范，設(shè)置一個(gè)24小時(shí)備用手術(shù)室，并配備麻醉醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生，隨時(shí)可以組織緊急手術(shù)的團(tuán)隊(duì)。該院院長(zhǎng)陳旭對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，醫(yī)院在這兩年內(nèi)因?yàn)檫@個(gè)項(xiàng)目搶救了五六十位孕產(chǎn)婦。

據(jù)曹琴英介紹，石家莊婦產(chǎn)醫(yī)院在三個(gè)院區(qū)同時(shí)推廣無(wú)痛分娩業(yè)務(wù)的同時(shí)，逐步引入了包括“麻醉醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房”“產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房”“集體交接班”在內(nèi)的一系列制度，建立起多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，保障和提高了產(chǎn)房的安全性——事實(shí)上，相比緩解產(chǎn)婦的痛苦，這對(duì)于建立現(xiàn)代產(chǎn)房具有更重要的意義。

在胡靈群推廣的現(xiàn)代產(chǎn)房規(guī)范中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療體系是首要因素。在他看來(lái)，一個(gè)合格的現(xiàn)代產(chǎn)房應(yīng)該是“手術(shù)室、傳統(tǒng)產(chǎn)房與ICU(重癥監(jiān)護(hù)室)的結(jié)合體”。

現(xiàn)代產(chǎn)房與傳統(tǒng)產(chǎn)房一樣，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士們依然負(fù)責(zé)管理產(chǎn)婦的產(chǎn)科問(wèn)題，但不同的是，產(chǎn)科麻醉醫(yī)生將負(fù)責(zé)管理母嬰生命體征和各種產(chǎn)科器械、手術(shù)分娩，以及搶救危急重癥孕產(chǎn)婦。“產(chǎn)科麻醉在實(shí)際臨床工作中，已經(jīng)成為這個(gè)特殊ICU里保駕護(hù)航的角色，成為除生小孩以外解決其他臨床問(wèn)題的專(zhuān)家。他們參與各種高危孕產(chǎn)婦的各項(xiàng)臨床處理。”胡靈群對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，在這樣的產(chǎn)房中，實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)科、麻醉、新生兒科等多學(xué)科的合作。

2014年，石家莊婦產(chǎn)醫(yī)院還建立了模擬訓(xùn)練中心，從國(guó)外引進(jìn)器材，定期組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合，對(duì)宮內(nèi)復(fù)蘇、5分鐘即刻剖宮產(chǎn)、子宮破裂、羊水栓塞等危及生命的情況進(jìn)行演練。

對(duì)于產(chǎn)科模擬訓(xùn)練，段濤說(shuō)，這種情況就像飛行員上天之前，必須在飛行模擬器上模擬一側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)失靈等情況，雖然都是小概率事件，但是每個(gè)人都要在模擬試驗(yàn)通過(guò)了以后，才能上天飛的。“但我們的醫(yī)生呢？沒(méi)有啊！特別是一線的醫(yī)生，他沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)羊水栓塞、子宮破裂，一旦發(fā)生的話，等于是要在病人身上去試，是以病人的生命安全為代價(jià)來(lái)成長(zhǎng)，這是不應(yīng)該的。”

段濤說(shuō)，“所以，一個(gè)現(xiàn)代化的產(chǎn)房管理，不僅得有人、有設(shè)備，還得有好的機(jī)制來(lái)支撐，但是絕大多數(shù)的中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是做不到這些的，無(wú)論是從設(shè)備、人員配備、搶救流程，到規(guī)范、指南和管理制度等等。”

湖南省嘉禾縣人民醫(yī)院新生兒科護(hù)士在精心照料新生嬰兒。資料圖。黃春濤 攝

人力、成本與機(jī)制之困

“以前在手術(shù)室里，雖然也很辛苦，但一次就盯一臺(tái)手術(shù)。但在產(chǎn)房不是，你什么都要看，可能哪里都在叫你。這個(gè)身體不舒服了，那個(gè)生產(chǎn)完了該填單子了……心隨時(shí)都得吊著，一晚上下來(lái)頭都是大的。” 這天，葉縈的“運(yùn)氣”還不錯(cuò)，正在待產(chǎn)的5位準(zhǔn)媽媽狀態(tài)都很平穩(wěn)。

無(wú)痛分娩能夠減少、緩解產(chǎn)婦的疼痛，提升其在生產(chǎn)過(guò)程中的體驗(yàn)。但在當(dāng)今的中國(guó)，能夠提供24小時(shí)產(chǎn)科麻醉支持的醫(yī)院并不多。并非所有醫(yī)院都能夠負(fù)擔(dān)得起這樣的“奢侈”。

實(shí)際上，從實(shí)踐操作上來(lái)看，無(wú)痛分娩的技術(shù)門(mén)檻并不高，但對(duì)人力的要求卻非常高，一旦開(kāi)展起來(lái)，麻醉醫(yī)生需要24小時(shí)待命——產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求是不分時(shí)段的，所以任何時(shí)候，只要產(chǎn)婦有需要，麻醉醫(yī)生都要及時(shí)為其進(jìn)行處理；必要時(shí)，還需要配合產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士的工作。

北京市某區(qū)婦幼保健院目前的無(wú)痛分娩率已超過(guò)70%，這家醫(yī)院的院長(zhǎng)對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，很多醫(yī)院之所以做不了，就是因?yàn)榕鋫洳涣顺渥愕穆樽磲t(yī)生。“因?yàn)橐鋫鋵?zhuān)門(mén)的麻醉醫(yī)生，醫(yī)療收費(fèi)養(yǎng)不起人力成本，醫(yī)院沒(méi)有精力做這個(gè)事情。主要是人力資源不夠，各個(gè)醫(yī)院都不夠。”

“這不是照搬國(guó)外模式這么簡(jiǎn)單就能解決的，除了硬件條件不夠，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的助產(chǎn)士也不夠。”這位院長(zhǎng)說(shuō)，“美國(guó)分娩量少，大夫和護(hù)士配備得很充足。而國(guó)內(nèi)醫(yī)院沒(méi)辦法把工作做得很細(xì)，這就是人們經(jīng)常抱怨醫(yī)院的服務(wù)不夠好的原因。實(shí)際上是人力資源少，而工作量超級(jí)大，尤其是二胎開(kāi)放后，產(chǎn)婦更多，高危疑難的產(chǎn)婦也增多，給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和壓力很大。”

石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院在實(shí)行改革之初也面臨著種種挑戰(zhàn)，其中第一重阻力就來(lái)自麻醉醫(yī)生——硬膜外麻醉本身技術(shù)門(mén)檻不高，操作也比較簡(jiǎn)單，相比參與大手術(shù)、緊急搶救而帶來(lái)的成就感，醫(yī)生們對(duì)這類(lèi)簡(jiǎn)單而又重復(fù)的技術(shù)沒(méi)有太大的興趣。一旦真的實(shí)踐起來(lái)，又是一項(xiàng)相當(dāng)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力的工作：一位產(chǎn)婦從進(jìn)入產(chǎn)房到順利生下孩子，少則兩三個(gè)小時(shí)，多則十幾個(gè)小時(shí)。實(shí)施無(wú)痛分娩，意味著麻醉醫(yī)生需要在這一過(guò)程中持續(xù)關(guān)注產(chǎn)婦的狀態(tài)，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整麻醉藥物用量。與參與剖腹產(chǎn)等手術(shù)相比，無(wú)論是從時(shí)間還是從金錢(qián)的角度來(lái)衡量，“打無(wú)痛”似乎都并不劃算。

一位從業(yè)者表示，不僅是麻醉醫(yī)生，開(kāi)展無(wú)痛分娩同樣意味著護(hù)士、助產(chǎn)士們的工作量也會(huì)增加：在“有痛”分娩時(shí)代，通過(guò)產(chǎn)婦的叫喊就能評(píng)判宮口打開(kāi)的程度；而產(chǎn)婦一旦上了“無(wú)痛”，因?yàn)閷?duì)痛覺(jué)的感知減退，產(chǎn)婦的生命體征和胎兒情況就需要更頻繁的監(jiān)測(cè)，并不斷地與麻醉醫(yī)生溝通情況。

曹琴英告訴《中國(guó)新聞周刊》，為了讓大家更新思想，轉(zhuǎn)變理念，醫(yī)院多次請(qǐng)來(lái)國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科麻醉方面的知名專(zhuān)家授課。為了激發(fā)麻醉醫(yī)生們的積極性，又制定了績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)政策：每完成一例硬膜外麻醉，給醫(yī)生補(bǔ)貼60元。此類(lèi)做法得到了大家的認(rèn)可。

事實(shí)上，在這種資源配置不足的背后，是難以突圍的體制困境。

榆林產(chǎn)婦跳樓事件發(fā)生后，前任協(xié)和醫(yī)院急診科醫(yī)生、微博醫(yī)療大V于鶯發(fā)表看法說(shuō)：“公立醫(yī)院沒(méi)有全面普及無(wú)痛分娩的最重要原因不是技術(shù)，恰恰是人力和成本問(wèn)題。無(wú)痛分娩需要助產(chǎn)士、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生密切觀察產(chǎn)婦宮口開(kāi)的情況和宮縮、胎心情況，并且要做好剖腹產(chǎn)的準(zhǔn)備，是個(gè)頗費(fèi)人工的事兒，公立醫(yī)院對(duì)此項(xiàng)目收費(fèi)是否進(jìn)醫(yī)保？收多少錢(qián)合適？家屬是否同意采用？醫(yī)保是否能覆蓋所需人力成本？光呼吁推廣無(wú)痛分娩，無(wú)異于給現(xiàn)在非常忙碌的產(chǎn)科一線又抽了一鞭子。”

自2008年首次登陸中國(guó)起，“無(wú)痛分娩中國(guó)行”設(shè)立了幾個(gè)目標(biāo)：計(jì)劃在10年內(nèi)，幫助中國(guó)建立10個(gè)以上的分娩鎮(zhèn)痛培訓(xùn)基地，將國(guó)內(nèi)的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率提高10個(gè)百分點(diǎn)，每年讓150萬(wàn)產(chǎn)婦受益。

如今近10年過(guò)去了，盡管已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)與多家醫(yī)院協(xié)作，但談到無(wú)痛分娩在當(dāng)前中國(guó)的普及情況，胡靈群還是嘆了口氣：“推得太慢了。”

嚴(yán)重短缺的麻醉醫(yī)師資源、無(wú)法承受的經(jīng)濟(jì)成本、難以逾越的觀念門(mén)檻……在胡靈群看來(lái)，以無(wú)痛分娩為主要內(nèi)容的現(xiàn)代產(chǎn)房建設(shè)在中國(guó)所遭遇的困境，并非受限于技術(shù)的難題，而是歷史、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等因素綜合作用的結(jié)果。

“現(xiàn)代化產(chǎn)房所推廣的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院并沒(méi)有達(dá)到。”北京某區(qū)婦幼保健院院長(zhǎng)認(rèn)為，醫(yī)院改革做起來(lái)難度很大。一方面，空間布局上需要銜接。除了專(zhuān)科醫(yī)院有優(yōu)勢(shì)，可以把手術(shù)室和產(chǎn)房在空間上放在一起，便于搶救，很多大的綜合性醫(yī)院，連婦產(chǎn)科和產(chǎn)房都分在不同的樓里，更別說(shuō)產(chǎn)房和手術(shù)室了。

另一方面，管理流程上，國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)學(xué)分科體系，客觀上阻礙了產(chǎn)科與手術(shù)室的無(wú)縫銜接，因?yàn)楫a(chǎn)房和手術(shù)室都是獨(dú)立的，科室之間協(xié)調(diào)起來(lái)肯定有一些組織結(jié)構(gòu)上的障礙。例如，一個(gè)擁有100多個(gè)科室的大醫(yī)院，其手術(shù)室除了優(yōu)先保證搶救患者外，其他的普通情況就很難保證了。

他認(rèn)為，傳統(tǒng)產(chǎn)房原本沒(méi)有手術(shù)室，現(xiàn)代產(chǎn)房要在產(chǎn)房?jī)?nèi)部設(shè)立，目前在國(guó)內(nèi)很難行得通，這里面就存在大量需要協(xié)調(diào)的關(guān)系和調(diào)動(dòng)的資源。

然而，已經(jīng)在醫(yī)院推廣現(xiàn)代產(chǎn)房實(shí)踐的連慶泉認(rèn)為，主要是很多醫(yī)院管理者的觀念有問(wèn)題，認(rèn)為國(guó)內(nèi)醫(yī)院幾十年來(lái)都這樣，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這種改變對(duì)產(chǎn)科的重要性。

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師張建平在接受媒體采訪時(shí)表示，產(chǎn)科“風(fēng)險(xiǎn)高、收入低”，除了少數(shù)購(gòu)買(mǎi)VIP服務(wù)的產(chǎn)婦，大多數(shù)順產(chǎn)產(chǎn)婦的醫(yī)療費(fèi)用都由醫(yī)保支付，醫(yī)院幾乎沒(méi)有利潤(rùn)，也造成了產(chǎn)科人手不足、發(fā)展受到局限的狀況。

段濤說(shuō)，對(duì)于大多數(shù)綜合醫(yī)院來(lái)講，產(chǎn)科是不重要的，因?yàn)楫a(chǎn)科收費(fèi)低、不賺錢(qián)，麻煩還很多。“產(chǎn)科出現(xiàn)死亡事故和腫瘤科病人的死亡，病人家屬心理是不一樣的。產(chǎn)科病人進(jìn)來(lái)的時(shí)候都是好好的，一旦出現(xiàn)死亡事故的話，往往是兩條人命，病人的反應(yīng)會(huì)非常強(qiáng)烈。”

段濤說(shuō)，麻醉科、新生兒科在綜合醫(yī)院里的處境與產(chǎn)科也是類(lèi)似的。“這三個(gè)專(zhuān)業(yè)基本上都是收費(fèi)不高、不受重視的科室。一個(gè)現(xiàn)代產(chǎn)房還要把這些人員配足，做這件事還要虧錢(qián)，哪個(gè)院長(zhǎng)會(huì)愿意這樣干？”

湖南省兒童醫(yī)院首季“超級(jí)奶爸”訓(xùn)練營(yíng)正式開(kāi)訓(xùn)，40名“菜鳥(niǎo)”奶爸現(xiàn)場(chǎng)囧態(tài)百出。資料圖。 楊華峰 攝

作為婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院，曹琴英所在醫(yī)院最大的優(yōu)勢(shì)是可以通過(guò)“走量”形成“規(guī)模效益”，才有可能養(yǎng)得起一只龐大的產(chǎn)科隊(duì)伍。但對(duì)于綜合性醫(yī)院來(lái)說(shuō)，一方面，醫(yī)院很難將有限的人力、物力投入“可有可無(wú)”的無(wú)痛分娩。另一方面，由于綜合醫(yī)院的產(chǎn)科整體的分娩量相對(duì)較少，無(wú)法形成規(guī)模效益，微薄的收入確實(shí)難以支撐。

人力資源的缺乏，背后涉及醫(yī)生編制和醫(yī)療收費(fèi)體系問(wèn)題。北京某區(qū)婦幼保健院院長(zhǎng)對(duì)《中國(guó)新聞周刊》解釋?zhuān)诠⑨t(yī)院，正常生孩子的花費(fèi)是2900元，單靠這個(gè)收入很難養(yǎng)活太多的醫(yī)護(hù)人員。

他也認(rèn)為，婦幼保健院這種專(zhuān)科醫(yī)院分娩量大，可以配備專(zhuān)門(mén)的麻醉醫(yī)生，但是對(duì)于分娩量小的醫(yī)院，一個(gè)月生幾十個(gè)孩子，配備專(zhuān)人不值得，是人力資源的浪費(fèi)。如何改變這個(gè)現(xiàn)象？他認(rèn)為，政府可以提高醫(yī)保的費(fèi)用額度，或者承擔(dān)醫(yī)院工作人員的工資。“現(xiàn)在政府承擔(dān)不了，都靠的是醫(yī)院自身運(yùn)行，那是系統(tǒng)的問(wèn)題。”

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院成為胡靈群發(fā)起的“無(wú)痛分娩中國(guó)行”合作醫(yī)院已經(jīng)5年，產(chǎn)婦進(jìn)行無(wú)痛分娩生孩子的整體費(fèi)用為3000多元，但是醫(yī)院投入的人力、物力、財(cái)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個(gè)數(shù)。該院院長(zhǎng)陳旭認(rèn)為，醫(yī)院之所以能夠做這么多，是因?yàn)樯钲谑姓蛯毎矃^(qū)政府對(duì)醫(yī)療的投入力度很大，讓他們能做醫(yī)院該做的事情。他強(qiáng)調(diào)，“政府支持下的醫(yī)改才可能成功，政府支持是后盾。”

開(kāi)展無(wú)痛分娩后，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科工作量增加，投入人力成本也增加。不過(guò)連慶泉認(rèn)為，這得看管理者思考的角度。有的人因?yàn)槌杀靖呔筒蛔隽耍牵麄儸F(xiàn)在提供了更好的服務(wù)，也會(huì)吸引更多的病人。他建議，醫(yī)院要重視，而執(zhí)行者比如產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、助產(chǎn)士都要努力去做，同時(shí)人力、社保局這些部門(mén)也做些事情，這樣大家才能把這個(gè)事情推動(dòng)起來(lái)。“如果大家都做，我們起碼能做到40%~50%的產(chǎn)婦能夠得到照顧。”

當(dāng)然醫(yī)院也為此付出了代價(jià)，過(guò)去產(chǎn)房里有多張產(chǎn)床，醫(yī)護(hù)人員可以同時(shí)觀察照顧多名產(chǎn)婦，現(xiàn)在分成單間以后，需要投入更多的醫(yī)護(hù)人員，而且他們的工作量也會(huì)加大。“這也是矛盾，但是你要單間，增加人員也是應(yīng)該的。這也涉及很多政策問(wèn)題，比如醫(yī)保政策等，因?yàn)楝F(xiàn)在中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用普遍是低的，低廉的價(jià)錢(qián)要達(dá)到很好的服務(wù)，往往是個(gè)矛盾。所以我們有時(shí)候也很無(wú)奈。做這個(gè)事情成本提高了，這是事實(shí)。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，病人得到了更多的好處。”

連慶泉對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，“矛盾永遠(yuǎn)都在，如果要等條件都滿足了再做，這個(gè)工作就慢了。現(xiàn)在嘗試著先做起來(lái)，最后也就會(huì)做起來(lái)。”

在段濤看來(lái)，目前，中國(guó)現(xiàn)代產(chǎn)房的管理現(xiàn)狀令人堪憂，急需建立科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化的流程和管理模式。“中國(guó)醫(yī)院的管理是粗放的狀態(tài)，從來(lái)也沒(méi)有哪個(gè)醫(yī)院科室會(huì)從戰(zhàn)略角度考慮。究竟全世界最好的做法是怎樣的？我們應(yīng)該怎么結(jié)合自己的情況，去制定我們的戰(zhàn)略和政策？”

“從我2006年第一次來(lái)中國(guó)到現(xiàn)在，中國(guó)的現(xiàn)代產(chǎn)房建設(shè)有了非常大的進(jìn)步。”哈佛醫(yī)學(xué)院貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心產(chǎn)科麻醉主任菲利普·赫斯博士是世界知名產(chǎn)科麻醉專(zhuān)家，曾先后6次到訪中國(guó)，并到石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院授課培訓(xùn)，也走訪、考察過(guò)杭州、南京等多地的醫(yī)院，指導(dǎo)婦產(chǎn)科的運(yùn)行。

在他看來(lái)，在中國(guó)許多醫(yī)院的產(chǎn)科，硬件設(shè)施已經(jīng)非常先進(jìn)，更多的是要不斷建立完善規(guī)范、高效的運(yùn)行機(jī)制，通過(guò)精細(xì)化的管理，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。“每個(gè)醫(yī)院有自己不同的情況，也會(huì)有相應(yīng)不同的機(jī)制。在我所在的醫(yī)院，我們也在不斷地改進(jìn)細(xì)節(jié)，希望能做得更好。”赫斯對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，“機(jī)制是一切的核心。”本刊記者/符遙 楊智杰 安然

(為保護(hù)受訪者隱私，文中劉夢(mèng)琳、葉縈為化名)

聲明：刊用《中國(guó)新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書(shū)面授權(quán)

[責(zé)任編輯：楊凡、韓薇]

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