【誠(chéng)信建設(shè)萬(wàn)里行】“救命錢”不是“唐僧肉”，打擊騙保延續(xù)高壓態(tài)勢(shì)

截至今年6月，全國(guó)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)36.6萬(wàn)家，檢查發(fā)現(xiàn)并處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5.7萬(wàn)家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)1.1萬(wàn)家，解除定點(diǎn)協(xié)議1900余家，檢查發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)并處理1萬(wàn)余人，其中約談4000余人，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算3200余人，發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)例數(shù)400多例，約談經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員180余人。截至目前，共追回醫(yī)?；鸺斑`約金共13.5億元，處行政罰款1.4億元……面對(duì)醫(yī)?；稹芭苊暗温保粓?chǎng)醫(yī)?；鸨Ｐl(wèi)戰(zhàn)正在全面打響。

欺詐騙保形勢(shì)嚴(yán)峻

醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“救命錢”。然而，近年來(lái)欺詐騙保頻發(fā)，花樣百出：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費(fèi)用、掛床住院、偽造或提供虛假就診資料……

進(jìn)入9月，按照國(guó)家醫(yī)保局今年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的安排，各省級(jí)醫(yī)保部門開始對(duì)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理進(jìn)行抽查復(fù)查。

近日，湖南省醫(yī)保局通報(bào)4起欺詐騙保典型案例。數(shù)據(jù)顯示，截至7月，湖南省共實(shí)地核查協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)25736家，其中，暫停醫(yī)保服務(wù)380家，解除服務(wù)協(xié)議54家，追回基金損失13732.52萬(wàn)元。而前不久，武漢市醫(yī)保局在公布一批欺詐騙保典型案例時(shí)指出，2019上半年共追回醫(yī)保基金6277萬(wàn)元。僅上述“一省一市”，就有超2億元醫(yī)?；鹆魇?，數(shù)字背后暴露出騙保問(wèn)題觸目驚心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員，是欺詐騙保者的三類主要群體。

在遼寧，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)現(xiàn)，撫順市慈濟(jì)醫(yī)院去年通過(guò)免費(fèi)CT誘導(dǎo)患者低標(biāo)準(zhǔn)住院、過(guò)度醫(yī)療等方式騙取醫(yī)保基金57.75萬(wàn)元。依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》以及《社會(huì)保險(xiǎn)法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回醫(yī)?；?7.75萬(wàn)元，罰款231萬(wàn)元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時(shí)這家醫(yī)院3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)別醫(yī)療工作者也“覬覦”醫(yī)保基金。去年6月15日至24日，江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生孫某，協(xié)助他人冒用參保人社保卡騙取醫(yī)保基金2.54萬(wàn)元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)當(dāng)?shù)貙?duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)、參保人員的管理和處理辦法，追回醫(yī)?；?.54萬(wàn)元，取消孫某醫(yī)保處方資格，對(duì)科主任徐某、床位醫(yī)生劉某移交衛(wèi)健部門處理，將出借社?？ㄈ藛T納入醫(yī)保黑名單，并將孫某等4人移送公安機(jī)關(guān)核查。

“監(jiān)管風(fēng)暴”來(lái)了

事實(shí)上，國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，一直將基金監(jiān)管作為醫(yī)保首要任務(wù)。去年9月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合啟動(dòng)了全國(guó)首次打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)。

這項(xiàng)行動(dòng)開展后，各地認(rèn)真組織、周密部署，自查工作取得積極進(jìn)展，并通過(guò)系統(tǒng)智能篩查、專項(xiàng)審查等渠道，查處一批違法違規(guī)行為。然而，這些手段顯然未能完全遏制住欺詐騙保的亂象。

去年11月，媒體曝光“沈陽(yáng)騙保案”，將醫(yī)保基金監(jiān)管問(wèn)題推上了風(fēng)口浪尖。國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍內(nèi)迅速開展專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，以求形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

今年伊始，國(guó)家醫(yī)保局便為今年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作“劃重點(diǎn)”，提出建立“飛行檢查”工作機(jī)制，并通過(guò)智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。同時(shí)，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動(dòng)將騙保行為納入國(guó)家信用管理體系。

在今年全國(guó)兩會(huì)的“部長(zhǎng)通道”上，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作頭等大事，繼續(xù)出重拳，出硬招，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸬陌踩?，絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。

打擊騙保是場(chǎng)持久戰(zhàn)

8月12日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《全國(guó)深化“放管服”改革優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境電視電話會(huì)議重點(diǎn)任務(wù)分工方案的通知》，強(qiáng)調(diào)要開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例。

不難看出，文件發(fā)出以后，打擊欺詐騙保的力度將再度加強(qiáng)，“高壓態(tài)勢(shì)”也將持續(xù)。除了監(jiān)管力度持續(xù)增強(qiáng)，在監(jiān)管手段上，醫(yī)保監(jiān)管部門也在不斷創(chuàng)新，尋求更智慧、高效的監(jiān)管。

今年6月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，計(jì)劃在全國(guó)遴選部分省份和城市，開展醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)工作。

醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)的側(cè)重點(diǎn)是，針對(duì)欺詐騙保行為新特點(diǎn)，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、臨床指南等臨床診療知識(shí)庫(kù)，進(jìn)一步完善不同規(guī)則庫(kù)，比如診療規(guī)范類、醫(yī)保政策類、就診真實(shí)性類等，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。

今年以來(lái)，隨著地市縣級(jí)醫(yī)保部門組建完畢，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)黃華波表示，基金監(jiān)管工作將由遭遇戰(zhàn)轉(zhuǎn)入陣地戰(zhàn)和持久戰(zhàn)。

為鼓勵(lì)公眾、定點(diǎn)醫(yī)藥單位的內(nèi)部人士參與到醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管中，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文對(duì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為予以獎(jiǎng)勵(lì)。除了鼓勵(lì)舉報(bào)，部分地區(qū)還采用“社會(huì)基金監(jiān)管檢查員”制度，作為第三方社會(huì)監(jiān)督力量，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

此外，今年4月，國(guó)家醫(yī)保局就《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(征求意見稿)》公開征求意見。這意味著首部醫(yī)保基金監(jiān)管方面的法規(guī)有望出臺(tái)。國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)黃華波日前透露，出臺(tái)時(shí)間力爭(zhēng)在年內(nèi)，這也將推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管“建章立制”、有法可依。

本報(bào)記者 李丹青

[責(zé)任編輯：楊凡、梁延菊]

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