原標題：國家衛健委基層司司長聶春雷：如何把病人留在基層？

來源：中國新聞周刊

衛健委基層司司長聶春雷：

緊密型醫共體核心是利益共同體

《中國新聞周刊》記者/苑蘇文

發于2021.11.15總第1020期《中國新聞周刊》

最近，山東單縣發生的所謂“腦中風村”事件一度成為媒體焦點，在村醫騙保行為背后，他們的工作狀態、生存情況也引發關注。

在我國城鎮化率日益提高的當下，如何能夠讓村醫真正發揮農村基層衛生保健的守門人作用，就此話題，國家衛生健康委員會基層衛生健康司司長聶春雷近日接受《中國新聞周刊》專訪。

(資料圖片)聶春雷。圖/中新

“村醫的將來還是要由政府來托底”

中國新聞周刊：對于單縣“腦中風村”事件，你怎么看？

聶春雷：山東單縣的這個事情，我們關注了。首先是村衛生室服務不規范的問題，其次就是騙取醫保基金的問題。對于造假騙保行為，必須要嚴肅查處，但對于一些誤操作，也應區別對待。雖然醫保系統中顯示那么多村民都是“腦中風”，但并不是每一個處方都涉嫌騙保。村醫計算機操作水平不高，使用軟件過程中，為了方便，輸入病名時只按了回車鍵，自動打上了第一個病名，就是“腦中風”。再有，就是有村民反映莫名其妙成了“器官移植術后患者”，其實是這位村民去看“氣管炎”，村醫輸入“qgy”，直接按了回車，就誤登記了排在第一的病名“器官移植”。據當地有關部門實際調查，在村醫登記的紙質版處方上，疾病診斷都是常見病，并沒有“腦中風”。這個事件也告訴我們，村衛生室是最基層的醫療機構，與大醫院有著很大的不同，應針對村衛生室設計方便使用的軟件系統，同時要加強操作應用培訓。這個事件的發生，地方醫保和衛生部門都是有監管責任的。

中國新聞周刊：通過我們的調查發現，此次涉嫌騙保的村醫，她的合法正當收入是很低的。村醫的收入現在具體是怎樣的情況？

聶春雷：過去村醫收入幾乎完全依靠賣藥的利潤，推行基藥目錄制度，實行藥品“零差價”銷售之后，村醫就沒有這塊利潤了。

現在，村醫收入主要分為三部分：基本公共衛生服務補助、基本藥物補助和一般診療費，基本公共衛生服務補助和基本藥物補助來自于各級財政，是目前村醫的主要收入來源，一般診療費主要來源于醫保基金。其中只有基本公共衛生服務補助的標準每年有所增長，到今年已經達到人均79元，而基本藥物補助和一般診療費近10年來沒有怎么增長。但是物價在漲，另外，這三塊補助同服務人口多少密切相關，服務人口多，服務量大，補助就多。但隨著農村城鎮化，農村人口流失，空心村問題加重，導致很多村醫服務的人口也逐漸減少，這三塊的補助費也相對減少。于是許多村醫發現，自己2011年每年能拿三萬元，但十年后依然每年拿三萬元，或者比三萬元略多一點，相對來講收入反而降低了。

我們計算過，如果一個村醫的服務人口夠1000人的話，那么一年下來，基本能有個4萬~5萬元的收入。從全國范圍來看，在村里這個收入還算不錯的，一般應該是高于村干部的。如果一個村醫服務人口低于800人或更低，其收入就難以維持正常生活，生存就有困難。

近年來，我們一直在積極爭取提高相應補助標準，增加村醫收入。2011年，基本藥物補助是人均5元，2020年基本藥物補助提高到人均8元，今年提高到人均10元了。目前，各地村醫看一次病的一般診療費標準為5元，各地衛生部門也在積極協調適時提高標準，比如內蒙古提高到了8元，河北提高到了10元，只有建立定期調整的補助機制，才能基本保證村醫收入不降低。

中國新聞周刊：回顧村醫自新中國成立以來的發展歷程，一開始是依托集體經濟的赤腳醫生，到了1980年代赤腳醫生制度終結，很多村醫一度成了個體戶，現在是不是又回歸到了國家保障？

聶春雷：目前村醫可以是個體的，也可以是集體的。如果是在東部發達地區，一個村有二三千人，村醫的收入還是很不錯的。但在經濟發展水平相對較低的中西部地區，人口少，服務量少，村醫單靠三項補助難以維持正常生活，很多地方都由地方政府再給予一定補貼。我們希望，將來村醫逐步都要由鄉鎮衛生院派駐或由政府來托底。

中國新聞周刊：村醫的角色，是不是從過去的以看病為主，轉到以提供公共衛生服務為主？

聶春雷：應當說，村醫的任務是公共衛生服務和基本醫療并重，兩者都重要，都要做。這些年各地也在努力提升基層醫療服務能力，基層醫療機構的門診量，絕對值也一直都是上升的，只是上升的速度沒有大醫院快。村醫一定是要看病的，如果不看病，醫療服務能力下降，公共衛生服務特別是慢病管理也難以做好。

新一輪醫改以前，村醫在公共衛生服務方面是有欠缺的，這和政府過去在公共衛生方面投入比較少，村醫主要靠醫療服務創收有關。如今政府重視了，基本公共衛生投入逐年增加，村醫的公共衛生服務的壓力就上來了，做了很多過去沒有做的公共衛生服務工作，服務總量的增長是非常明顯的。

村醫納入編制很難，但也有其他保障方式

中國新聞周刊：村醫是不是老齡化比較嚴重？癥結在哪兒？

聶春雷：在一些地方，如果村醫的養老問題解決不好，村醫老齡化會比較突出，這是因為老村醫退不出去，新村醫也不愿進來。

按照《鄉村醫生從業管理條例》，新進入的村醫原則上要具備執業(助理)醫師資質，但擁有這個資質的人，誰到村里去呢？村醫的身份依然是農民，對年輕人來說，要編制沒編制，要錢也賺不了大錢。

受國家大的政策所限，想徹底解決村醫的身份問題比較困難，現在很多是折中的做法。如一些地方將村醫作為鄉鎮衛生院的編外人員，或者以靈活就業人員身份參加職工基本養老保險。

今年初，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關于加快推進鄉村人才振興的意見》，里面提出了“鄉聘村用”，對已經取得執業(助理)醫師資質的，要讓鄉鎮衛生院優先聘用，優先納入衛生院的編制。

雖然村醫進編制很難，但實際上現在很多鄉鎮衛生院還有不少空編，一方面招不上來人，有崗位吸引力不強，沒人報名的問題，也有地方的招聘方式問題。鄉鎮衛生院招人，也像招公務員或事業單位員工一樣，必須1:3、1:5報名。本來崗位吸引力就不高，報名人數很難達到開考比例要求，就招不上來。另一方面就是受地方政府財力所限，一些地方嚴控招聘人員數量，有空編也不能招錄。

長遠來看，所有的村醫都應由執業(助理)醫師來擔任，但這是一個較長的過程。去年國務院發文，大專以上醫學專業畢業生可免試直接進入鄉村醫生隊伍。但是各地報名的人不多，目前為止僅招了2000多人。另外在一些欠發達地區，很難有執業(助理)醫師愿意到村里工作，一些省份就通過定向招聘高中生，培訓合格后去當鄉村醫生，這樣政策也是允許的。

中國新聞周刊：既然編制難解決，如何提高村醫的保障呢？

聶春雷：目前，對村醫的保障重點是養老和職業風險問題。很多地方把村醫納入到衛生院的編外人員，給他們交職工養老保險和醫療責任險，或者讓他們參加靈活就業人員的保險，提高村醫的保障水平。

其實，除了養老保險和醫療責任險，還有意外傷害險也是村醫十分需要的。比如，在2020年初的新冠疫情防控中，有十一名村醫殉職，他們有的是連軸轉，既要守道口，還要去組織隔離，做健康監測，農民病了還得去看病，因而突發腦溢血或心梗死亡；還有的是在抗疫或出診的路上出了事故。由于村醫不是正式職工，他們的傷亡難以認定為工傷，為了解決這個問題，地方政府和衛生行政部門只能到處聯系紅十字會等慈善機構，給他們家人提供一些撫恤。

村醫不是體制內的人，卻干了許多體制內的活，這就成了一個結。所以我認為，如果是考上執業醫師或執業助理醫師的村醫，能納入編制的，最好納入編制。對不能納編的，要積極創造條件，將他們作為臨時聘用的人員，給他們繳納養老保險、醫療責任險和意外傷害險。

其實一些經濟欠發達地區，對村醫的保障做得卻很好。比如去年我去遵義考察，發現那里的鄉村醫生，全由政府給他們購買了職工養老保險。而在湖南、云南，省政府發了文件，由政府給村醫補助用來買養老保險。

另外，對于已經離職的老村醫，可以通過年資補助，來解決養老問題。如廣東提出了“789”資助政策，就是對離職的鄉村醫生，工作10年以上的，每個月補助700元，20年以上的補助800元，30年以上的補助900元。還有一些地方，按照村醫的工作年限給予養老補助。

根據各地的發展狀況，村醫的養老政策各地有所不同，像是在北京和上海，村醫基本上都專業化了，也都“吃皇糧”了。隨著我國經濟不斷發展，鄉村醫生的保障會更加完善。

在縣鄉村建立緊密的醫共體

中國新聞周刊：為什么要推進緊密型縣域醫共體建設？

聶春雷：現在是有病就到大醫院，大醫院人滿為患，其實很多小病在基層就能夠解決，沒必要去大醫院。所以從醫療服務體系構建來說，肯定還是要強基層，把大多數患者留在基層，建立分級診療制度，看病先找家庭醫生或先到基層機構，視病情嚴重程度再向上級醫院轉診。但目前縣鄉村各級機構沒有一個有效的密切聯系機制，還是各自為戰，縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室爭病人，但鄉村醫療機構是競爭不過縣級及以上醫院的。

2019年，全國住院率達到19%，這個數字遠遠高于歐美、日本等老齡化程度較高的發達國家。如果醫療體系再不改革，大醫院不斷虹吸病人，人滿為患，基層相對會越來越弱，分級診療制度難以形成。

所以必須要改革完善現有制度，建立新的整合型醫療服務體系，通過一種新的機制，使縣鄉村三級之間有緊密的聯系，把更多的病人留在基層。所以我們推進緊密型縣域醫共體建設，提出建設管理共同體、責任共同體、利益共同體和服務共同體，其核心是利益共同體。

中國新聞周刊：如果說利益共同體，利益在哪兒？

聶春雷：利益主要是經濟利益，也就是機構的收入。目前，醫療機構收入主要來源于醫保經費和個人付費，醫保經費是主要的，如果將來醫保經費能提前打包，給縣鄉村三級組成的緊密型醫共體，讓醫共體覆蓋的所有人的醫療費用都從這筆錢里面出，結余歸醫共體分配，這樣就讓醫共體有了動力，就會重視預防保健和公共衛生工作，特別是慢病管理工作。牽頭單位會指導基層抓好慢病管理，盡可能減少大病的發生，一年少得幾個腦溢血和心梗的，醫保費用就能節約下來。同時，還會努力提升基層醫療機構服務能力，爭取讓病人留在基層，鄉鎮衛生院能做的手術在鄉里做，鄉里做不了的手術，縣醫院派人去鄉里做。另外，為了減少病人外流，造成更大的醫保經費開支，縣級牽頭醫院也要提升能力，盡可能將病人留在縣內。當到上級醫院看病的人數減少，看病花費就少，醫保支出也少。結余的醫保費用，在縣鄉村有分配的機制，一些地方把結余的醫保經費，拿出一部分用于預防保健和慢病管理，這樣才能真正做到醫防結合。

如果這樣，監管的側重點就不一樣了，各個地方要制定詳細的臨床路徑和診療規范，這對規范服務是很有好處的。按照相關的服務規范和路徑進行監督檢查，發現不按相關要求服務或服務不到位的情況，嚴肅查處，防止服務不足，這樣醫療服務就可以做到真正嚴格的質量管理。

中國新聞周刊：推進緊密型醫共體的過程中，有什么實際的困難？

聶春雷：目前來看，主要還是認識問題。認識不統一，部門協調難度也會大一些。緊密型縣域醫共體建設是個復雜的系統工程，需要地方黨委、政府的支持，需要部門之間形成統一認識并密切配合，特別是衛健部門和醫保部門的密切協作。因為緊密型醫共體的核心是利益共同體，其利益主要來源于醫保基金，能否真正做到按人頭打包付費十分關鍵。另外，醫共體內部的管理運行機制建設也是個難點，需要不斷探索與完善。要做好這件事，醫共體牽頭人很重要，其格局要高，要有情懷，要把整個縣居民的健康擔起來。為了更好地加強部門協調，在推行緊密型醫共體的縣要成立管委會，管委會辦公室放在衛健局，決策醫共體建設的重大事項，能夠較好保證醫共體沿著正確的方向推進。

我們從2019年開始推緊密型醫共體，目前浙江、山西和新疆三個省(區)已經全面鋪開了，都是黨委、政府支持的，力度非常大，省委書記或者省長親自推動，把這件事當做非常重要的惠民工程來推。安徽、河南、廣東做得也非常不錯。從目前試點情況看，總體效果良好，取得了積極進展和成效。縣域內醫療衛生服務能力明顯增強，患者回流增加，有序就醫格局持續改善，醫保資金使用效率也有所提升。

《中國新聞周刊》2021年第41期

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【編輯:劉歡】

[責任編輯：楊凡、李曉]

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