醫(yī)務(wù)人員嘗試為劉大爺打開(kāi)生命通路。

青島新聞網(wǎng)7月20日訊 （記者 張萍）7月12日下午5點(diǎn)左右，上午剛透析完的劉大爺（化名）及家人行色突然慌張地趕來(lái)醫(yī)院。醫(yī)務(wù)人員都很奇怪，怎么又回來(lái)了？原來(lái)他的內(nèi)瘺又沒(méi)有震顫了！內(nèi)瘺是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的簡(jiǎn)稱(chēng)，人為以手術(shù)的方式將上肢動(dòng)靜脈吻合，使前臂淺靜脈動(dòng)脈化，血液透析時(shí)用來(lái)穿刺引流血液，因此內(nèi)瘺又稱(chēng)為血透病人的生命線。

已堵瘺3次 雙側(cè)上肢已無(wú)建立靜脈內(nèi)瘺位置

據(jù)悉，劉大爺是血液凈化室的規(guī)律透析患者，自今年春節(jié)開(kāi)始血液透析以來(lái)，已經(jīng)開(kāi)了4刀了，前前后后內(nèi)瘺堵了3次，這是第4次。而且，因?yàn)閯⒋鬆斈杲?旬，身體虛弱，本來(lái)血管條件就差，這次再堵，雙側(cè)上肢就沒(méi)有可以建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的位置了。

值班醫(yī)師王琪了解情況后，馬上與泌尿內(nèi)科副主任高延霞主任醫(yī)師及劉云護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，緊急啟動(dòng)內(nèi)瘺堵塞應(yīng)急預(yù)案，聯(lián)系溶栓小組及通路醫(yī)生。王強(qiáng)醫(yī)生立即到場(chǎng)為患者行床旁超聲評(píng)估內(nèi)瘺情況，發(fā)現(xiàn)距離瘺口近心端1.5cm處有血栓形成，血栓長(zhǎng)度約2cm，內(nèi)瘺近心端血流消失。向患者及家屬了解情況得知，劉大爺中午透析完回家，1小時(shí)前自己發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫及雜音消失，在家人協(xié)助下以最短時(shí)間趕來(lái)醫(yī)院。溶栓小組評(píng)估后認(rèn)為，血栓形成時(shí)間尚短，可以嘗試溶栓！

“這是生命的通路，讓我們?cè)賵?jiān)持一會(huì)兒吧。”

劉云護(hù)士長(zhǎng)及孫科護(hù)師配合進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)選擇在內(nèi)瘺靜脈端，頭皮針要穿過(guò)部分血栓，但針尖在血栓的遠(yuǎn)心端靠近瘺口處，這樣進(jìn)入體內(nèi)的尿激酶可以直接沖向血栓部位。劉大爺內(nèi)瘺為前臂中段重建內(nèi)瘺，動(dòng)脈位置深，在超聲引導(dǎo)下，患者到達(dá)醫(yī)院后15分鐘即完成穿刺！而后立即給予尿激酶10萬(wàn)單位緩慢靜滴，嘗試溶栓，因針尖直面動(dòng)脈血，僅靠液體重力難以對(duì)抗血壓、順利滴入。剛剛下門(mén)診的馬成俊副主任醫(yī)師聞?dòng)嵹s到，徒手加壓促進(jìn)液體滴入!為了使滴入的尿激酶完全沖向血栓，王強(qiáng)醫(yī)師以手指阻斷瘺口遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流，希望尿激酶的作用加上動(dòng)脈血流的沖擊按摩，能夠創(chuàng)造奇跡。然而，漫長(zhǎng)的1小時(shí)終于過(guò)去了，10萬(wàn)單位尿激酶滴注完畢，內(nèi)瘺沒(méi)有絲毫動(dòng)靜，觸診無(wú)震顫、聽(tīng)診無(wú)雜音、超聲評(píng)估無(wú)一點(diǎn)血流。

根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)，能通的血栓在這時(shí)應(yīng)該有所反映了，但是沒(méi)有。堅(jiān)守的醫(yī)務(wù)人員輪番觸聽(tīng)后，失望的氣氛籠罩著本就緊張的血液凈化室。而此時(shí)，距離下班時(shí)間已經(jīng)過(guò)了一個(gè)多小時(shí)，室外還有焦急等待結(jié)果的家屬。

大家開(kāi)始討論下一步的治療方案，考慮劉大爺已是第4次內(nèi)瘺堵塞，基本排除手術(shù)吻合技術(shù)原因引起的內(nèi)瘺失功，考慮是由于血管條件差、血管內(nèi)皮功能異常導(dǎo)致凝血亢進(jìn)引起的反復(fù)內(nèi)瘺堵塞。既然身體條件無(wú)法建立自體內(nèi)瘺，那就只能建議患者建立頸內(nèi)靜脈半永久管。（當(dāng)病人無(wú)法建自體內(nèi)瘺，則需要考慮頸內(nèi)靜脈半永久管或人造血管內(nèi)瘺。人造血管內(nèi)瘺價(jià)格昂貴且技術(shù)門(mén)檻較高，相對(duì)而言頸內(nèi)靜脈半永久管則簡(jiǎn)單易行）

“這是生命的通路，讓我們?cè)賵?jiān)持一會(huì)兒吧。”孫科護(hù)師說(shuō)出了大家的心聲，為了最大程度減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)成本，溶栓小組經(jīng)過(guò)討論一致同意再給予10萬(wàn)單位尿激酶靜滴，希望為患者打開(kāi)生命的通路。鹽水20ml、尿激酶10萬(wàn)單位緩慢靜推，這一次，負(fù)責(zé)靜推的護(hù)師的手感受到明顯的阻力，已經(jīng)推不動(dòng)了。大家內(nèi)心了然，一邊配合默契地繼續(xù)嘗試溶栓，一邊默默考慮半永久管的手術(shù)時(shí)間。

2小時(shí)后，“我好像感覺(jué)到了微弱的搏動(dòng)。”孫科護(hù)師說(shuō)。“我再相信你一次。”副主任醫(yī)師馬成俊再一次觸診，竟然真的摸到了微弱的搏動(dòng)。與此同時(shí)，瘺口近心端的靜脈也有血液充盈，劉大爺感到了血管的疼痛。

接下來(lái)，超聲探測(cè)到了血流！聽(tīng)診有了響亮的吹風(fēng)樣的雜音！則意味著生命之路打開(kāi)了！掌聲從靜謐的血液凈化室響起，幾位醫(yī)務(wù)人員趁機(jī)活動(dòng)了一下因靜推和按壓血管而麻木了的手。

專(zhuān)家：內(nèi)瘺血栓病人 最短時(shí)間溶栓開(kāi)通血管是最好的選擇

泌尿內(nèi)科主任醫(yī)師高延霞介紹，我國(guó)目前人口的10%患有慢性腎臟病，隨著高血壓及糖尿病發(fā)病率的升高，人口老齡化的加重，人口平均壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)會(huì)有越來(lái)越多的終末期腎病患者。這些終末期腎病患者的大部分都需要依靠血液透析來(lái)生存。2016年我國(guó)的血液透析患者達(dá)44.7萬(wàn)人，在這些病人當(dāng)中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺就是他們的生命通路。很多病人因?yàn)檠軛l件差、不能建立內(nèi)瘺，導(dǎo)致不能繼續(xù)維持透析，甚至生命無(wú)以為繼。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%-85%的內(nèi)瘺失功是血栓形成導(dǎo)致的。

對(duì)于內(nèi)瘺血栓形成的病人，若時(shí)間短尚有溶栓的時(shí)間窗，文獻(xiàn)報(bào)道30-150分鐘內(nèi)是最好的溶栓時(shí)間窗。如果不能在合適的時(shí)間內(nèi)重新開(kāi)通血管通路，則需要采取內(nèi)瘺重建或進(jìn)行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）等方式治療。PTA治療一次需要1萬(wàn)元；而內(nèi)瘺重建勢(shì)必造成內(nèi)瘺可穿刺血管長(zhǎng)度縮短，且手術(shù)增加病人痛苦，而在某些情況下，新建內(nèi)瘺需要等待6-8周時(shí)間才能成熟，同時(shí)需要中心靜脈臨時(shí)置管，置管則又會(huì)增加感染及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。所以無(wú)論是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及病人本身收益情況而言，最短時(shí)間溶栓開(kāi)通血管無(wú)疑是最好的選擇。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺示意圖

據(jù)了解，自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）血液凈化室開(kāi)業(yè)以來(lái)，已成功完成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓5人次，其中1位病人在不同時(shí)間成功溶栓2次。為增加溶栓成功率，保證患者生命通路通暢，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）血液凈化室有如下建議：

1.注重透析病人的自我內(nèi)瘺管理，最短時(shí)間識(shí)別內(nèi)瘺失功，為溶栓贏得時(shí)間窗；

2.第一時(shí)間行床旁超聲評(píng)估，最短時(shí)間評(píng)估病情；

3.建立內(nèi)瘺堵塞溶栓應(yīng)激預(yù)案；

4.溶栓穿刺要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)選擇血栓動(dòng)脈側(cè)、同時(shí)阻斷動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流；

5.配合血栓處紅外線照射。

[責(zé)任編輯：楊凡、韓薇]

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