原標題：患者全病程管理系列專訪（十五）|山東大學齊魯醫院： 在“管理”上下功夫，著力構建患者全病程服務管理體系

來源：中國網

一、理解認知：您認為以患者為中心的互聯網+全病程管理理想狀態是？

全病程管理的概念：全病程管理是指以單個病人為中心的照護模式，建立貫穿患者院前管理、院內診斷、連續性治療、院后康復、追蹤隨訪的整體病程服務體系，為患者提供流程化、個性化、全程化、延伸化和遠程化的全方位健康管理服務。

全病程管理的意義：慢病患者病程長、病情遷延不愈，面臨復查、用藥、透析等就醫難題，需要加強醫患合作，建立對患者從預防到治療的一體化管理模式，包括預防和早期治療、終末期替代治療、加強病情控制、防止病情惡化及最終控制整體醫療成本。而“互聯網+醫療”以長處方和線上輕問診的形式，成為解決慢病患者用藥和診療困難的突破口。

互聯網+全病程管理理想狀態展望：

一是患者角度。一是全流程服務。通過信息化平臺的搭建，實現患者診前、診中、診后線上線下一體化醫療服務模式，使病人獲得有計劃且無縫式的照護，提高就醫幸福感。二是高效率服務。解決單純線下就醫擁堵問題，緩解患者看病難現象，提高就醫效率，減少患者醫療費用，改善患者就醫體驗感。三是個性化服務。集成患者就醫信息，為患者提供針對性、個性化的診療方案，提高人民群眾看病就醫的獲得感。

圖/山東大學齊魯醫院副院長韓輝

二是醫院角度。一是醫療質量。打通醫聯體內部患者醫療數據信息孤島，實現不同醫療機構間醫療數據無縫對接，建立完整的患者健康管理檔案，提供便捷詳實的就醫信息，助力實現精準化醫療服務；二是科學研究。實現院前預防、院內服務與院外隨訪深度融合，幫助各專科建立專病前瞻性隨訪隊列，實現醫教研一體化，助力各專科發展；三是醫院管理。建立以患者為中心的全病程管理體系，給醫院提供實時患者信息、醫療管理、藥事服務、經濟運營、績效管理等指標數據，助力醫院管理決策。

二、目標定位：貴醫院對全病程管理的功能定位及目標？

（一）功能定位

把互聯網醫院定位為全流程的診療方式，互聯網醫院的核心作用是通過線上更好的實現醫院資源的調配，打通診前、診中、診后的醫療閉環服務，提高患者對醫療服務資源的獲取及醫療資源的利用效率，改善患者的體驗，提高疾病的治療效果，保證人民群眾就醫獲得感。因為互聯網醫院是以醫療業務開展為主，覆蓋門診、護理、藥學、醫保、藥品等各個環節，目前，我們醫院互聯網醫院運營管理交由醫務處負責，多部門進行配合。

（二）發展目標

1.轉變服務理念。要主動適應患者需求和現代醫療模式的轉變，強化服務意識，注重服務質量，以人文關懷獲取患者的信賴：一是要改變服務觀念，從患者就醫轉變成醫患雙向選擇，實現＂量體裁衣”個性化的服務，努力滿足患者多層次需要；二是改變就醫環境，為患者營造溫馨、安靜、整潔的醫療環境;三是改變以醫為主的服務模式，體現以患者為中心，優化醫療流程、提供方便、安全的醫療服務；四是改變就醫論醫的服務形式，實現醫療與保健相結合、更多關心患者生理與心理健康、治療后康復和保健服務，延伸預防保健服務內容;五是切實承擔社會責任，完善應急事件處置方案，不斷提高突發公共衛生事件的應急處置能力和重大疫情防控救治能力。

2.推進互聯網建設。打破各醫療服務系統間的“信息孤島”，打造信息集成平臺；按照電子病歷系統應用水平分級評價標準、醫院信息互聯互通標準化成熟度測評指標體系、醫院智慧服務分級評估標準體系，加強電子病歷系統建設，提升醫院運營管理的信息化、智能化，促進醫院工作質量、效率的提升；充分發揮物聯網對醫院管理和醫院決策的輔助作用，構建醫療、服務、管理“三位一體”的智慧醫院系統，為患者提供在線就醫、專科診療、全程管理、慢病管理等個性化醫療健康服務。

3.完善管理體系。隨著現代化健康管理理念的興起和醫學模式的轉變，醫院傳統片段式、分散式的醫療模式已不能滿足患者疾病治療管理的需要。醫療服務既要精準、連續又要滿足患者個性化的需求。以特定人群/專科為切入點，由醫助+醫務人員組成團隊，建立全病程管理服務體系，整合院內信息系統，打通診前、診中、診后流程，開展線上線下一體化健康管理服務，實現對患者全程、持續的健康照護。。

4.構建醫療服務新模式。以患者為中心，深化服務內涵，探索“互聯網+全病程管理體系”服務新模式，從院前準備、院中個案診療、院后遠程健康管理三個維度進行干預，實現不同醫療機構間的互聯互通、信息共享，探索跨團隊、連續性、全程化的醫療服務新模式。

院前：通過互聯網醫院，進行線上智能預問診，對患者進行分流，部分問題線上解決，部分問題指導患者線下就診，減少患者往返醫院的不便；開展患者線下檢查、就診的線上預約，優化患者就醫流程，提升患者就醫體驗；進行住院預約，指導患者完善院前準備，優化再造住院流程，提高醫療資源的利用效率。

院中：“全病程管理+個案管理”的服務新模式，醫師團隊參與患者的全病程照護管理，采用“線上+線下”的方式，為院內、院外患者進行個性化的管理及鏈接各類資源，使患者享受到全人全程優質服務；

院后：包括術后隨訪、健康指導、遠程健康管理，圍繞區域內專病用戶、外地患者、體檢患者，開展復診+處方運營，提高增量。

三、建設實踐：在推進以患者為中心的互聯網+全病程管理工作中，有哪些具體的舉措和配套建設？

（一）診前。充分應用互聯網技術，打造特色鮮明、流程簡潔、運行高效的移動就醫新模式：一是“一證通”就醫。實施身份證“一證通”，患者只需刷身份證即可完成就診各環節手續，實現多證件識別基礎上的“一證通”就醫；二是多途徑全時段預約。患者可通過網站、微信、支付寶、電話、現場、診間等多種途徑進行預約；推進分時段全預約就診，門診號源開放率達100%；三是特色門診預約。增設多學科聯合門診在線預約，探索檢驗、檢查等延伸服務預約，建立精準預約體系；四是優化再造住院流程，實現住院前醫患預溝通。臨床科室根據患者病情、病種，結合手術醫師住院日，選擇擬住院患者；主管醫師與患者溝通完善入院前檢查、服用藥品、核酸檢測等情況，約定預住院時間；患者完善相關檢查、麻醉評估，術前辦理住院手續，從而節省住院時間及術前等待時間；五是院前完善術前檢查、術前準備。以醫保政策為支持、信息系統為支撐，實現術前檢查、術前準備、麻醉評估的院前完善，縮短無效住院時間，提高醫療資源的利用效率，改進患者就醫體驗。

（二）診中。一是實施“防大病、管慢病、促健康”健康查體醫學服務，完善國際醫療門診、保健門診專科服務，推進特色門診開設，提升專科診治能力；二是倡導“全院一張床、全科一張床”的管理模式，深挖工作潛能，提高工作效率。出臺床位調配及跨病區收治患者制度，如耳鼻喉科、心外科、骨外科、泌外科、胸外科的患者跨病區收入小兒外科，優化床位資源配置，提高床位利用效率，緩解患者住院難題；三是推出新的門診便民措施，包括在國內率先推出機器人導醫服務，提供病人陪護陪檢服務、設立志愿者服務崗、引進“共享輪椅”、“共享按摩椅”等；四是建立多學科協作診療模式，建立閉環工作機制，為患者提供最佳診療方案；鼓勵藥學、護理等團隊參與多學科協作診療，推動醫藥護技四支隊伍的協同發展；五是倡導“信息多跑路，病人少跑腿”，打造“一站式”診療服務：

1.院內引進工商銀行網點，設置自動存取款機和POS機，通過銀醫合作實現就醫自助化，提升病人就醫的自主性和醫療過程的透明度。

2.醫院微信客戶端功能齊全、界面友好、操作簡便，推出身份證（就診卡）線上充值退款、住院病歷微信預約郵寄等服務。

3.實行長期處方計劃和門診慢性病處方流轉，全院推廣診間結算和電子退費，實現自費轉醫保、住院患者出院前置審核等流程優化，提升醫保服務能力。

4.成立病員服務中心，中心設置18個受理窗口，包括病案的咨詢、病歷的復印及郵寄、門診明細打印、便民輪椅的借用、交通車票出售、健康宣教、公用電話服務等項目，實行一站式服務。

六是聚焦“群眾享受公益性”，嚴格落實藥品零加成、耗材零加成和降低大型設備檢查費用等改革舉措，成為濟南市首批DRGs支付方式改革試點醫院，切實減輕患者就醫負擔。

（三）診后。一是開展出院隨訪。通過電話或者微信進行出院患者隨訪，客觀評價醫院服務及運行狀態；了解診療效果，總結診療經驗，促進業務技術的不斷提高；自覺接受患者監督，進行醫患互動，促進和諧醫患關系的建立，提高患者就診滿意度；二是落實分級診療制度，暢通雙向轉診程序：

1.經醫院多部門合同聯審，制定《山東大學齊魯醫院分級診療技術協作協議書》模板，明確牌匾的懸掛要求、雙方的責任等。

2.目前與省內134家醫院簽署建立了分級診療協作關系，影響力輻射山東省16地市。

3.制定印發《山東大學齊魯醫院雙向轉診工作規定》，明確分級診療雙向轉診制度流程；轉診患者優先就診優先住院、做好轉出患者的后續診療指導等舉措，搭建起雙向轉診的有效渠道，初步實現患者上得來，下得去。

4.通過會診與技術指導、進修醫師培養、學術交流、遠程醫療等加強雙方業務合作，推動優勢醫療資源和齊魯醫療技術品牌向省內其他地市有效輸出，提升了山東省人民群眾的健康獲得感。

四、協同分工：互聯網醫院和線下實體醫院，兩者在患者全病程管理進程中各自承載了哪些部分？如何做好其中的銜接？

（一）互聯網醫院和線下實體醫院各自承載的內容

1.線上“輕問診”與線下“深診療”。診療的核心環節（主要是診中）更多依賴于線下實體醫院，診前和診后部分工作可以通過互聯網醫院實現，從而為核心診療環節騰移空間，也實現了醫院的優質醫療資源擴容。

線上服務對象：主要是經過國內外實踐證明的部分比較穩定的常見病和慢性病復診患者，如長期高血壓、糖尿病患者在病情沒有發生變化、基本長期維持穩定的時候，醫師可通過照片、文字、視頻方式等做出診斷和建議，通過互聯網醫院給患者開具處方或者調整用藥；線下就診患者也可以進行線上的預約掛號、預約輔助檢查等。

線下服務對象：主要是初診患者、疑難危重癥、急癥患者，或通過線上問診并完善相關輔助檢查后，病情復雜需要多學科協作診療的患者，應由線下實體醫院門診為患者提供MDT，制定診療方案。另外，兒童疾病病程進展快，不建議兒童特別是低齡兒童通過互聯網看病。

2.購藥：線上處方線下配送。線上患者問診結束后，或慢性患者需要長期口服某一種藥物時，醫師開具處方，通過審方及合理用藥智能審核平臺流轉到處方流轉平臺，線下實體醫院或具備資質的定點藥店根據醫療機構處方信息“點對點”為患者上門配送藥品。

3.通過遠程醫療開展線上健康咨詢、健康管理服務。將不同醫院的診療信息、輔助檢查在互聯網平臺整合形成完整的診療記錄，建立患者的專屬健康檔案；院外智能可穿戴設備實時收集患者的健康數據，通過云計算、大數據建立高血壓、糖尿病等慢性疾病的風險模型，為醫師診療提供精準數據支撐。線下醫院從院前準備、院中治療、出院前宣教管理三個維度進行干預，開啟了跨團隊、連續性的患者服務模式。

（二）如何做好其中的銜接

1.不同信息系統間整合。實現數據的高質量獲取、統一，為醫師的精準診療提供參考依據，避免局部化、片段式的醫療服務，同時避免患者在多個系統之間來回切換帶來的不良體驗。醫師

2.網絡住院證的辦理與線下預約住院的銜接。互聯網醫院復診患者線上就診，醫師根據病情為需住院治療的患者開具網絡住院票進行床位預約。互聯網醫院床位預約信息進入實體醫院入院服務中心信息系統進行管理，通過信息系統設置入院規則，綜合患者的病情危急系數及等待時間計算入院先后順序。

3.互聯網醫院與分級診療制度的銜接。患者治療方案確定后，對于病情平穩或需要長期治療的慢性病患者、術后恢復期病情穩定的患者；需護理和照護的老年患者，將其轉診到分級診療合作醫院，通過遠程查房和遠程會診進行出院隨診，完成后續治療；對于危重癥患者，通過上下轉診平臺將其及時轉至我院對口專業科室，從而完成通暢的雙向轉診機制，實現區域內醫療資源的共享與整合。

4.醫師線上線下醫師醫療服務質量醫師綜合考評的銜接。由醫務部對互聯網醫院線上醫師的醫療質量、服務態度、到崗時間、回復及時性、患者滿意度進行監測及評分。與線下實體醫院診療質量進行綜合考評，并將結果反饋醫師本人醫師，醫師促進醫師個人提升，改善患者就醫體驗。

五、問題及建議：患者全病程管理實踐中面臨哪些挑戰和難題？有什么建議？

（一）增強患者利用互聯網平臺及工具的習慣及便捷性。需大力宣傳以及政府、醫院和醫師的不斷推廣、培育。同時打造高效便捷的系統，為患者提供良好的體驗，是患者使用互聯網平臺及工具的動力，也是“互聯網+全病程管理”普及、推廣的基礎。目前人口老齡化嚴重，每個城市老年人占比在1/6-1/5，且中老年人群發病率普遍較高，因此不能忽視老年患者這一受眾面；大量老年患者使用電子產品、互聯網工具存在一定的困難，所以，開發適合老人使用的智能化平臺系統、工具也是促進辦法之一。

（二）完善互聯網醫院的醫保支付方式。2020年11月初，國家醫保局印發《關于積極推進“互聯網 +”醫療服務醫保支付工作的指導意見》，明確符合條件的互聯網醫療機構可以通過其依托的實體醫療機構，自愿“簽約”納入醫保定點范圍，“互聯網 +”醫保支付將采取線上、線下一致的報銷政策。但在實際運行中仍存在簽約主體不明確、互聯網復診的病種范圍、價格項目不明確等不利因素。建議：一是明確支付范圍。以在線復診為主，尤其是門診慢特病為切入點，但不排除其他的一些符合條件的常見病基本診療；二是明確簽約業務主體和醫保結算對象，將支付渠道從線下實體醫療機構擴展到定點零售藥店；三是運用大數據，加大醫保信息化管理水平，依托醫保電子憑證和全國統一醫保信息平臺，實現脫卡支付；四是探索“互聯網+”醫療服務門診費用異地就醫直接結算；五是統籌地區醫保中心建立處方流轉平臺；六是切實實現線上、線下一致的醫保支付報銷政策和實時支付。

（三）重視互聯網醫院的信息共享和信息安全。為了保證互聯網診療活動全面留痕、可追溯，有必要建立互聯網醫院就醫各個環節的信息數據庫，并實現不同醫療網絡的信息共享；同時，互聯網醫院的信息安全需要重視。建議：一是政策層面制定相關的互聯網醫療主體條件或資格審查準入機制以及監管措施；二是建立全國統一的醫療數據標準、建立數據共享管理辦法；三是建立互聯網醫療行業的監管體系、技術標準、產業政策，加強互聯網醫院醫師資質和診療行為的審查和監管；四是建立互聯網醫院的醫療信息安全保障機制及突發事件的應急預案。

（四）調動醫師的積極性。在醫院層面要建立匹配的績效考核制度，上面提及，在此不再贅述。主要想從國家層面和企業層面談2點建議：

1.國家層面制定能體現醫師服務價值的互聯網診療薪酬政策。一方面，需要把國家衛生健康委、財政部、審計、醫保社保、紀委等相關部門聚集起來共同商討，這個事情才能真正推動。否則僅僅靠衛生健康委牽頭主導，其他核心部門不支持的話，這個事情也做不好。另一方面，也要在一定程度上遵循市場價值規律。

2.企業層面提供能便捷醫師線上執業效率的智能化工具。將非核心診療階段的溝通、數據收集等工作交由第三方執行，鼓勵企業進行相應工具的開發、創新；將醫師解放出來，使其集中精力進行診療、健康宣教等醫療核心工作，共同為患者提供服務。

六、未來計劃：后續患者全病程管理的側重方向？工作計劃？

近年來，國家相繼出臺《進一步改善醫療服務行動計劃》、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》、《“健康中國2030”規劃綱要》、《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》等政策，要求落實分級診療制度，健全“互聯網+醫療健康”連續服務體系，建立信息共享、互聯互通機制，實現全人群、全生命周期健康管理。

工作重點。將個案管理、出院計劃與全程照護相融合，探索跨區域、跨團隊的全病程管理模式，建立以患者為中心從院前到院后、線上到線下連續、個性化的健康照護體系。從院前準備、入院評估、住院管理、出院計劃、雙向轉診、院后追蹤隨訪到遠程健康管理等環節，建立全程閉環的新型患者服務模式，推動分級診療制度實施，減輕國家醫保負擔，便捷人民群眾就醫。

工作計劃。醫院將對互聯網+全病程服務管理進行深度融合，圍繞服務如何做，模式如何創立、團隊如何搭建等問題，在“管理”上下功夫，著力構建全病程服務管理體系。通過整合院內信息系統，打破信息壁壘，從院前、院中、院后三個維度出發設計服務流程，改善服務質量，實現對患者全程、持續的健康照護和全流程關懷，探索建立起“院前預約+入院準備+雙向轉診+出院追蹤隨訪”的患者全程全信息化閉環管理服務模式：

1.通過各種途徑，培養患者長期隨訪、在線隨訪的習慣，一些長期隨訪的患者逐步實現由線下門診到線上門診的分流。

2.以專病進行分類，對不同的病種建立更精細化的全病程管理模式。

3.完善患者就醫路徑，變傳統的“一對一醫患就診方式”為“患者診前、診中、診后，線上線下一體化的醫療服務方式”，打造平臺型全病程管理中心，為科室提供院內基本醫療協作服務及患者院外管理服務。

4.借助全病程管理平臺實現信息互聯互通，引導患者合理流動，幫助基層提高服務能力。

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[責任編輯：楊凡、崔中連]

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