原標題：青島醫保最新發布：今年將有這些大變化！

來源：青島日報

22日，青島市實施各項醫療保障新政策新聞發布會舉行。

一起來看具體內容

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產檢費用定額補助標準提高至1600元／人！

青島提高生育醫療費支付標準

2021年7月，中共中央、國務院提出實施三孩生育政策及配套措施。為進一步發揮生育保險的保障功能，降低育齡婦女生育成本，自2022年1月起，我市進一步提高生育醫療費支付標準，年增加醫保基金支出1．4億元。

將產前檢查費用的定額補助標準由每人700元提高至1600元。同時，減化優化報銷流程，在產婦分娩出院時由醫保基金直接定額支付給個人，參保人無需提供各項票據。

對參保職工個人來說，醫保范圍內的分娩醫療費個人無需負擔。但醫保對醫療機構的結算是采取不分分娩方式、定額結算的方式，目的是用醫保支付的杠桿，規范醫療機構診療行為，遏制過度采用剖宮產等不合理行為。根據醫療機構服務水平及能力的提升實際，提高了分娩費用的結算標準：一級醫院由2000元提高至2800元，二級醫院由3300元提高至4600元，三級醫院由4200元提高至5900元，平均調整幅度達到40％以上。

孕產婦在懷孕和生產過程中發生的生育并發癥實行限額報銷。本次對住院保胎及并發癥、子宮肌瘤剔除術等限額報銷標準作了不同程度的提高，總共涉及30多個病種，大部分病種的結算標準提高了1倍。同時，將試管嬰兒技術中常用的減胎治療納入生育病種保障范圍，保障健康胎兒發育，減輕生育家庭負擔。

5連降！

青島職工醫保繳費費率今年再降0．5個百分點

為落地實施國家醫療保障待遇清單制度、停止實施我市全民補充醫保制度，我市推出了一攬子醫療保障新政策。青報君獲悉，自今年1月1日起，我市將職工醫療保險單位繳費費率再降低0．5個百分點。這是2020年以來，我市第五次實施降費政策。

為進一步優化營商環境、增強市場主體“成本競爭力”，市醫療保障局按照職工醫保基金“收支平衡、略有結余”原則，在認真測算基礎上，自2022年1月1日起，將職工醫療保險單位繳費費率再降低0．5個百分點。2020至2022年，我市三年連續5次的降費政策累計為各類繳費主體減負115．2億元；其中2022年預計減負47．1億元。

需要說明的是，職工醫保繳費費率調整由征繳信息系統直接進行，單位和個人無需單獨申請，降費政策也不會影響職工參保人的醫保權益和醫保待遇。

多項政策保障銜接，

青島全民補充醫療保險今年不再執行

青報君獲悉，青島市特有的醫療保障制度——全民補充醫療保險，今年不再執行了。停止執行這項政策的原因是什么？停止執行以后，如何做好原來保障的銜接？

全民補充醫療保險是青島市2017年推出實施、由財政資金和醫保資金共同承擔的一項地方補充醫保制度。2017年以來，年平均約5萬余名參保人受益，年平均支出3億元。這項制度，在國家開展高值藥品談判之前即已實施，具有一定的開創性，是一項具有青島特色的醫療保障制度。

2021年，國家及省相繼出臺了醫療保障待遇清單制度，對醫療保障基本制度、基本政策、基金支付范圍、基金不予支付的范圍等進行規范。要求各地市要嚴格遵守國家及省醫療保障待遇清單，不得出臺超出清單范圍的制度政策和特殊待遇政策，已經出臺的要清理規范。同時，國家及省對醫療保障制度構架進行了統一要求，必須按照規定的三重醫療保障制度執行，分別是基本醫療保險、補充醫療保險（含職工大病保險、居民大病保險、公務員醫療補助、企業事業單位補充醫療保險）、醫療救助。我市原先單獨推出的全民補充醫療保險制度，屬于三重制度之外的制度安排，因此在2021年底此項制度文件到期后便不再繼續執行。

雖然這項制度停止實施，但從保障參保人待遇的角度考慮，為最大限度地減少改革風險，市醫保局主要從三個方面作了相應的政策安排：

?隨著國家藥品談判的常態化和品種擴大，我市原全民補充醫保制度保障的特藥先后已有46種納入了基本醫保保障，目前剩余山東省談判的7種藥品，按規定轉到我市大病保險進行支付保障，確保使用此類藥品的患者待遇不降低；

?擴增了醫保目錄藥品和醫用耗材，并提高了醫用耗材的醫保支付標準，也就是說把醫保范圍內的報銷標準適當提高，自然就把醫保范圍外的個人自費費用減少了。經過測算，本次耗材的調整，每年可為全市參保人減少4．6億元的負擔，這已經達到了全民補充醫保年平均支出的標準；

?通過“琴島e保”進行保障銜接，將醫用耗材超過醫保支付標準的費用納入“琴島e保”理賠范圍，并新增25種高值特藥納入“琴島e保”理賠責任，同時新增了1088種醫保目錄外藥品保障，滿足臨床所需。今后，市醫保局也會對這些保障內容適時進行調整，降低群眾實際就醫負擔。

60多種高值醫用耗材提高醫保支付標準，

超標準費用首次納入“琴島e保”

為落地實施國家醫療保障待遇清單制度、停止實施我市全民補充醫保制度，我市推出了一攬子醫療保障新政策。青報君獲悉，自今年1月1日起，我市對血管介入、非血管介入、骨科、心臟外科以及眼科等5大類60多種臨床常用的高值醫用耗材，提高了醫保支付標準，該政策執行以后，預計每年將減輕參保人就醫負擔約4．6億元。此外，今年我市首次將超過醫用耗材醫保支付標準以上的費用納入“琴島e保”保障范圍。

醫用耗材是醫療機構開展救治工作不可缺少的消耗性物資，特別是高值醫用耗材，臨床需求比較迫切、費用昂貴，直接關系到群眾的就醫負擔。考慮到我市全民補充醫保制度停止實施的實際情況，為切實減輕參保人就醫負擔，在綜合醫療需求、臨床實際、醫保基金承受能力等因素基礎上，自2022年1月起，對血管介入、非血管介入、骨科、心臟外科以及眼科等5大類60多種臨床常用的高值醫用耗材，提高了醫保支付標準。如，先天性心臟病患者手術使用的心臟封堵器，支付標準由1萬元提高至5萬元；用于治療嚴重心律失常的心臟起搏器，由3萬元提高至5萬元；白內障手術所使用的人工晶體，由600元提高至3000元。該政策執行以后，預計每年將減輕參保人就醫負擔約4．6億元。

與此同時，考慮到醫用耗材的支付標準提高以后，個人仍需負擔超過支付標準以上的費用，今年我市首次將超過醫用耗材醫保支付標準以上的費用，納入“琴島e保”保障范圍。對于醫用耗材由社會醫療保險與商業普惠保險共同發力，最大限度降低參保人就醫負擔。從1月份一名腹主動脈瘤患者的結算情況看，其使用的腹主動脈覆膜支架耗材費用約14萬元，其中社會醫療保險報銷近7萬元，“琴島e保”報銷近3萬元，進一步減輕了參保職工的實際負擔。

降低理賠門檻，提高理賠可及性！

“琴島e保”理賠范圍擴容提升

市醫保局指導承保公司對“琴島e保”理賠范圍進行了四項擴容提升，其中，將原683種自費藥品擴增至1765種，涵蓋了絕大部分臨床所需藥品，醫保目錄外藥品報銷起付線由2萬元下調至1．8萬元，且與上述醫用耗材保障合并使用一個起付線，降低理賠門檻，提高理賠可及性。

“琴島e保”是我市首款政府參與指導的商業健康補充保險，也是2021年市政府確定的市辦實事項目之一，得到了市民的廣泛參與和認可。2021年7月1日至2022年6月30日作為首個保障年度，參保人數達到211．3萬人，保障139萬戶家庭，參保率達24％，參保人數居全省前列。目前，已累計理賠約2萬人次，參保人個人自負比例平均下降12．41％，最高賠付金額達到47．39萬元，切實為罹患大病重病的參保人減輕了就醫負擔，發揮了較好的綜合保障作用。

根據半年保費運行情況和理賠情況，針對參保人醫保范圍外費用負擔較重的問題，市醫保局指導承保公司對“琴島e保”理賠范圍進行了擴容提升。主要體現在四個方面：

?首次增加了醫用耗材費用保障。對醫保目錄內醫用耗材超過醫保支付標準的費用，納入“琴島e保”理賠責任；

?擴大醫保目錄外藥品保障。將原683種自費藥品擴增至1765種，涵蓋了絕大部分臨床所需藥品，醫保目錄外藥品報銷起付線由2萬元下調至1．8萬元，且與上述醫用耗材保障合并使用一個起付線，降低理賠門檻，提高理賠可及性；

?增補了特藥目錄。新增補了25種抗癌藥等高值特藥，切實減輕大病患者用藥負擔。優化后特藥特材正面清單品種合計達到30種，共包括28種特藥和2種特材，覆蓋了治療肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌藥，兒童I型糖尿病、帕金森病等高值醫用器械；

?實施補報理賠。對參保人2021年7月－12月期間發生的符合規定的醫療費用，承保公司將按照本次擴容方案重新理算，對達到補報標準的進行追補賠付。追補賠付將于3月初開始分批補報。

（青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔）

[責任編輯：楊凡、崔中連]

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