原標題：煙臺市職工普通門診統籌政策問答

來源：膠東在線

1.職工普通門診統籌待遇實施時間？

答：我市職工普通門診統籌制度自2022年7月1日起實施。

2.哪些群體享受我市的職工普通門診報銷？

答：參加我市職工醫保且正常享受待遇的人員(含靈活就業人員)可以享受。離休干部、一至六級殘疾軍人和建國前老工人門診保障待遇按原政策執行。

3.哪些費用可以納入職工普通門診報銷？

答：參保人在普通門診定點醫療機構發生門診醫療費用，只要符合我市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫療服務設施目錄(目錄信息可關注微信公眾號“煙臺市醫療保障局”點擊—“醫保服務”—“辦事大廳”—“我要查詢”—“醫保目錄”查詢或登錄煙臺市醫療保障局官方網站點擊“公共服務”—“個人服務”—“服務目錄”—“醫保目錄”)相關規定的費用，均可按規定納入職工普通門診報銷。

4.職工普通門診統籌的起付標準是多少？起付標準累計的計算方法是什么？

答：在一個自然年度內，一級及以下定點醫療機構起付標準為500元、二級及以上定點醫療機構起付標準為800元。

參保人在一級醫院就診，當年普通門診符合醫保政策規定的費用累計達到一級醫院起付標準500元后，符合醫保規定的普通門診醫療費納入報銷；在二、三級醫院就診時，當年普通門診符合醫保政策規定的費用累計達到二、三級醫院起付標準800元，符合醫保規定的普通門診醫療費納入報銷。參保人年度內變更定點醫療機構的，起付標準累計不超過800元。

5.職工普通門診統籌的報銷比例是多少？

答：在職職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策規定普通門診醫療費用，一級及以下定點醫療機構支付比例為70%、二級定點醫療機構支付比例為60%、三級定點醫療機構支付比例為50%，退休人員在上述基礎上提高5個百分點。

6.職工普通門診統籌的支付限額是多少？

答：在一個自然年度內，普通門診醫療費用的年度最高支付限額為1800元。2022年最高支付限額為900元。

7.在哪些醫療機構發生的普通門診醫療費用可以報銷嗎？

答：職工普通門診統籌實行定點就醫，參保人在全市公布的職工普通門診定點醫療機構就醫發生的符合醫保政策規定費用可以報銷。參保職工可以關注微信公眾號“煙臺市醫療保障局”點擊“微官網”—“職工普通門診定點”或登錄煙臺市醫療保障局官方網站點擊“通知公告”查詢全市職工普通門診定點醫療機構名單。

在非普通門診定點醫療機構發生的醫療費用不予報銷。

8.職工是否需要與醫療機構簽約？

答：不需要。參保職工首次就診時醫保信息系統自動簽約，當簽約的定點醫療機構無法滿足診療需求時，職工可自主選擇符合條件的普通門診定點醫療機構就診，無需另行簽約。

9.職工普通門診費用如何報銷？

答：參保人在我市職工普通門診定點醫療機構就醫實行即時結算，本人只需支付普通門診費用中個人自負部分即可。參保職工可開通醫保電子憑證，看病購藥掃碼支付，無需持社保卡或身份證。

10.享受門診慢特病待遇的職工，是否可以享受普通門診待遇？

答：可以。參保人享受門診慢特病期間，符合醫保政策規定的普通門診醫療費用，可以享受普通門診統籌待遇。

11.享受門診慢特病待遇的參保職工，同時發生職工普通門診和門診慢特病醫療費用如何報銷？

答：(1)參保人在職工普通門診定點醫療機構就醫，該醫療機構是本人門診慢特病定點的

參保人就診時應主動告知醫生本人的門診保障類別，由醫生分別開具門診慢特病和普通門診疾病的處方，交費時，參保職工只需支付不同門診保障待遇類別的個人負擔部分。

(2)參保人在職工普通門診定點醫療機構就醫，該醫療機構不是本人門診慢特病定點的

①如果參保人只發生普通門診醫療費用的或普通門診醫療費用和門診慢特病費用分別開具處方的，職工普通門診醫療費用可在就診醫療機構即時結算。

②如果參保人同時發生普通門診和門診慢特病醫療費用并在一張處方的，參保人需全額交納醫療費并打印就診發票，就診后持門診病歷、發票，至簽約門診慢特病定點醫療機構代傳報銷。同時，一年內首次代傳時參保人應簽署未重復享受醫保待遇的“承諾書”。

12.通過門診慢特病定點醫療機構代傳職工普通門診按照什么比例報銷？

答：參保人到本人定點的門診慢特病醫療機構代傳職工普通門診醫療費按就診醫院級別支付比例報銷，職工普通門診報銷費用實行社會化發放(報銷費用發放至本人社保卡金融賬戶上)。門診慢特病報銷費用仍按原政策執行。

13.參保人在住院、享受長期護理保險醫療專護待遇期間，能享受職工普通門診統籌待遇嗎？

答：不享受。因參保人在住院和享受長期護理保險專護期間已有相應的保障政策，因此不享受普通門診統籌待遇。

14.參保人異地就醫是否可以享受職工普通門診統籌待遇？

答：參保人已辦理異地長期居住備案的，在居住地醫保定點醫療機構發生的符合醫保政策規定的異地普通門診醫療費用，執行我市同級別定點醫療機構普通門診待遇政策。

臨時外出就醫(省內無需備案，省外需辦理備案)發生的符合醫保政策規定的異地普通門診醫療費用，個人自付10%后，執行我市同級別定點醫療機構普通門診待遇政策。

15.已辦理異地就醫享受門診慢特病待遇的參保人，同時發生普通門診和門診慢特病醫療費用如何報銷？

答：參保人就診時應主動告之醫生本人的門診保障類別，由醫生分別開具門診慢特病和普通門診疾病的處方，參保人按照不同門診保障待遇類別分別交費實現聯網結算。

16.異地未聯網結算的職工普通門診費用如何報銷？

答：參保人異地就醫發生的符合醫保政策規定普通門診醫療費未聯網結算的，本人或代辦人持有效證件、發票、費用明細清單回參保地就近選擇異地醫療費代傳定點醫療機構代傳報銷，異地就醫發生的普通門診費用按異地就醫有關政策和本地同級別醫院普通門診待遇政策報銷。

17.職工普通門診看病購藥應避免哪些行為？

答：職工普通門診就醫購藥應實名就醫，不得冒名頂替；不得出借、轉讓本人社保卡給他人使用；不得偽造或者冒用他人社保卡就醫；不得偽造或涂改醫療發票及病歷、處方、費用清單、檢查檢驗報告等醫療文書；不得利用享受職工普通門診待遇的機會轉賣藥品、醫療器械或醫用耗材，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

想爆料？請登錄《陽光連線》（ https://minsheng.iqilu.com/）、撥打新聞熱線0531-66661234或96678，或登錄齊魯網官方微博（@齊魯網）提供新聞線索。齊魯網廣告熱線0531-81695052，誠邀合作伙伴。