原標題：青島“琴島e保”：醫保+e保，生活更美好

來源：大眾日報

青島市民李先生身患白血病，2021年兩次住院花費近百萬元，由于投保“琴島e保”，通過醫保和“琴島e 保”的雙重報銷，最終個人負擔由17萬元降至7萬元，個人負擔大為減輕。青島劉先生就醫被診斷為急性戊型肝炎，發生肝功能衰竭、昏迷等緊急癥狀，在重癥監護室監護近一個月，這場生命拉鋸戰累計花費25萬多元，好在經醫保報銷近19萬元后，“琴島e保”又為其及時賠付了1.6萬元，最終個人負擔4萬多元。王先生的兒子小康（化名）是脊髓性肌萎縮癥（SMA2 型）患者，需要特效藥物諾西那生鈉治療，費用昂貴，王先生為小康投保了“琴島e保”，通過醫保和“琴島e保”的雙重保障，個人負擔由55萬元降到了20多萬元……

如今，在青島，一種名為“琴島e保”的城市定制性商業醫療保險，大大減輕了罹患大病重病投保人的就醫負擔，為他們構筑了一道新的醫療補充保障線。

目前，青島市“琴島e保”理賠情況總體穩定，對發生賠付的投保人個人自負比例平均下降22%，截至2022年6月30日，累計賠付超18萬人次。“琴島e保”對同一個投保人的個人累計最高賠付金額達到60萬元，獲賠年齡最小參保人為11個月大，獲賠年齡最大參保人為98歲。

事實證明，“琴島e保”持續向投保人釋放福利，有效提升投保人醫療保障水平，更好助力健康青島建設。

列入市辦實事

“琴島e保”是一款由青島市醫保局和青島銀保監局聯合指導監督，專門為青島市社會醫療保險參保人定制、適合全家參保的惠民產品，屬于城市定制型商業醫療保險，其特點是一城一策，保障內容根據青島本地醫保政策、醫療消費水平、經濟發展以及百姓保障需求進行定制。

據了解，實施城市定制型商業醫療保險是完善保障體系的需要。為提高島城市民抵御重大疾病風險的能力，使其在罹患重大疾病時能夠多一份保障，青島市于2021年5月推出了城市定制型商業健康補充保險（俗稱惠民保）———“琴島e保”，作為首款政府參與指導的商業健康保險，被列入青島市2021年市辦實事項目。

與傳統商業健康保險相比，該項產品最大的特點是不限年齡和健康狀況，價格遠低于傳統商保，能夠較好解決傳統商業保險因年齡和健康狀況受限所導致的覆蓋面和受益面偏小等問題，使社會醫療保險與普惠型商業健康保險互相銜接，形成保障合力，進一步減輕群眾特別是重特大疾病患者的就醫負擔，從而提升青島市整體醫療保障水平。

根據對近三年來青島市參保人實際發生費用情況的研究，分析個人負擔醫療費用的比例結構，保險公司在研究設計“琴島e保”項目的保障內容時，著眼于解決參保群眾就醫費用高、負擔重的難點、痛點問題，既要發揮商業保險保風險的作用，又要突破商業保險的部分局限，真正做到有點有面、惠及民生。

關注群眾“急難愁盼”問題

“琴島e保”價格惠民，投保無門檻，與青島市醫保政策緊密銜接，重點解決因為大額醫療費用導致家庭經濟負擔沉重問題，減少因病致貧因病返貧現象發生。

“琴島e 保”具有三不限、兩銜接、一開放等鮮明的惠民特征。“三不限”：對參保人不限年齡、不限職業、不限疾病史，體現了人群覆蓋的普惠特點，較好解決傳統商業保險因年齡和健康狀況受限所導致的覆蓋面和受益面偏小等問題。“兩銜接”：“琴島e保”的保障待遇與醫保緊密銜接，理賠實行“一站式”結算，與醫保結算系統有效銜接，體現了保障補充與服務惠民特點。“一開放”：盤活職工醫保個人賬戶資金，允許利用個人賬戶余額為自己和家人支付保費，并可通過多種支付渠道實現網上投保，體現了網絡時代的便捷原則。

“琴島e保”惠及民生，得到島城市民廣泛認可。

保障全面科學。基于一城一策的特點，“琴島e保”為青島專屬定制，2021版共設置了4項保障責任。其中責任一和二主要保障醫保范圍內的住院和門診慢特病費用，確保一定的惠及面；責任三和四主要保障醫保范圍外自費費用，重點保障高值藥品和耗材，緩解因病致貧因病返貧現象。4個責任的設置做到了保障全面、待遇多層、點面結合（責任一、二是面，責任三、四是點）。

價格惠民。“琴島e保”統一執行每人每年139元的保費標準。從成本價格上講，每天不到4角，價格親民；從保險價格來講，就是以一份意外險的價格，獲得了一份300萬元保額的大病醫療費用保障，價格實惠，性價比高。

投保率高。“琴島e保”2021年53天的投保期，全市投保人數超過211萬人，涵蓋139萬個家庭，覆蓋年齡從不足1周歲到110歲，包括職工113萬人、居民98萬人，投保率達24%，每4個青島醫保參保人就有1人投保“琴島e保”，在省會城市和計劃單列市中投保率居全國前列，充分體現了島城人民良好的保險意識和對該項保險的認可。

價值評估高。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來教授，曾在2021年第10期《保險理論與實踐》發表文章《惠民保的價值評估和監管模式》，將國內當時數據較為完整的45款產品進行評估排名，其中“琴島e保”排名第7名，獲得專業肯定。

釋放五大保障紅利

今年5月9日，“琴島e保”2022版全新升級上線后，得到島城市民廣泛認可。截至6月30日，投保人數已經突破161萬。其中續保率達77.2%，新增參保人數36萬。

在青島市醫保局和青島銀保監局指導監督下，共保體再次對產品方案進行優化升級。與2021年度相比較，2022年度的“琴島e保”真正做到了“加量不加價”，為島城參保人帶來“五大重磅利好”：

一是普降起付線。將醫保范圍內費用自負部分（責任一和責任二）起付線由1.8萬元降至1.6萬元，續保參保人群起付線降至1.5萬元，罹患白血病的少年兒童降至1萬元。將醫保范圍外自費部分（責任三）起付線從1.8萬元降至1.6萬元；將醫保范圍外高值特藥特材（責任四）起付線從2萬元降至1.6萬元，罕見病起付線從2萬元降至1萬元。

二是提高既往癥報銷比例。罕見病患者，不再區分新增患者和既往患者，報銷比例統一由原40%提高至70%；普通疾病患者，既往癥使用特藥特材（責任四）報銷比例提高至60%，與健康體的報銷差距縮小了20個百分點，進一步提高既往癥患者保障效益。

三是增加目錄外藥品數量。將醫保范圍外自費部分正面清單的藥品從1765種增加到2000種。這些藥品的增補，主要依據醫保結算系統，篩選出使用頻率較高的范圍外藥品，納入“琴島e保”保障范圍。

四是擴大高值藥品保障范圍。針對當前用于抗癌等高值特藥特材，及時進行篩選擴容，新增賽沃替尼片等10種藥品，范圍外特藥特材保障達到33種，覆蓋肺癌、乳腺癌、白血病等患者必需的高值特效抗癌藥，以及兒童I 型糖尿病、帕金森病等高值醫用器械。

五是專門增設罕見病藥品醫療保障責任。罕見病雖然是小群體，但每一個小群體都不應該被放棄。為加強對罕見病患者的關懷，承保公司將當前臨床上梳理出來治療兒童血友病、脊髓性肌萎縮癥等11種罕見病相關高值藥品，納入“琴島e保”保障范圍。年度累計起付線設為1萬元，賠付比例為70%，讓罕見病家庭不再“望藥興嘆”。

“琴島e保”項目將始終堅持公平惠民原則，更加貼近群眾需求和期盼，讓老百姓買得到、買得起、便捷用、安心用。作為一款密切銜接醫保的城市定制險，“琴島e保”也將繼續持續優化，更多關注現實生活中的就醫之痛和保障之缺，切實緩解和抵御大病風險，提高島城市民醫療保障水平。

我為人人，人人為我，讓更多的島城市民參與進來，為自己、為家人、為所珍視的人增添一份堅實屏障，為島城患者貢獻一份愛心，讓更多的參與者享受到它的保障紅利，共同推動“琴島e保”健康、穩定、可持續發展。

7月1日，青島市醫療保障局、“琴島e保”共保體宣布，2022年度“琴島e 保”投保期延長20天，居民投保時間截止至7月20日24時。

“醫保+e保，生活更美好。”守望相助，一起向未來。（田曉曉）（完）

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