資料圖：北京一家醫(yī)院大廳。湯琪 攝

“藥價(jià)翻4倍”成代理原則 揭秘藥品回扣利益鏈

近期中部某省會(huì)城市數(shù)個(gè)醫(yī)藥代表被相關(guān)部門調(diào)查，讓藥品回扣再度成為熱議話題。“扣”總難解，藥品回扣如何真正解扣？

回扣出爐記：看操盤手燒腦計(jì)算

相關(guān)部門遏制藥品回扣泛濫的努力一直在進(jìn)行，從上世紀(jì)90年代的衛(wèi)生行業(yè)糾風(fēng)治亂專項(xiàng)整治，到2001年修訂實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》時(shí)將“禁止回扣”入法，再到近年來(lái)在醫(yī)院內(nèi)部建立了合理用藥審查制度。

然而，合理用藥審查也擋不住回扣藥，因?yàn)楹侠硎褂玫乃幤芬灿谢乜邸Ｋ幤妨魍ōh(huán)節(jié)一直被視為回扣的源頭。一名業(yè)內(nèi)人士以某款出廠價(jià)10元、中標(biāo)價(jià)50元的藥品舉例：按照當(dāng)前的市場(chǎng)行情，一般藥企以10元的單價(jià)把藥賣給代理公司，代理公司加價(jià)37.5元賣給配送公司。配送公司按中標(biāo)價(jià)50元送到醫(yī)院，只賺到了其中2.5元的配送利潤(rùn)。

這意味著一家規(guī)模上百億的配送企業(yè)，還沒有代理標(biāo)的幾千萬(wàn)的代理公司賺得多。拿走中標(biāo)價(jià)75%的代理公司，才是藥品回扣的操盤手。它們要用這筆錢敲開醫(yī)院的大門，還要派出醫(yī)藥代表推動(dòng)醫(yī)生多用藥。

如果都合法合規(guī)操作，代理公司要先交增值稅、企業(yè)所得稅，給醫(yī)生的回扣先得轉(zhuǎn)到個(gè)人賬戶，這得再加一道個(gè)人所得稅。僅這三項(xiàng)稅收就要占去差價(jià)的60%左右，如果再給醫(yī)生中標(biāo)價(jià)30%的回扣，加上其他成本，代理公司肯定要虧本。

“藥品最終售價(jià)最少是出廠價(jià)的4倍，這是代理的最低門檻。”一家藥企銷售部門負(fù)責(zé)人告訴半月談?dòng)浾撸砉拘枰俊跋雌薄?購(gòu)買發(fā)票)把回扣和利潤(rùn)洗出來(lái)。這家公司有一款治療腦血管疾病藥上市，生產(chǎn)成本為9元，加上15%的企業(yè)利潤(rùn)，出廠價(jià)為11元左右。企業(yè)找代理商協(xié)商，代理商測(cè)算后得出，這款藥要中標(biāo)需要44元。

但按照市場(chǎng)上同類型藥物的價(jià)格核算，這款藥中標(biāo)價(jià)格應(yīng)該在32元至36元之間，達(dá)不到翻4倍的“代理原則”。如按照代理公司意見，企業(yè)要通過(guò)降低原材料采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、偷稅漏稅等手段降低成本。后來(lái)，這款藥品放棄了走招標(biāo)采購(gòu)的臨床處方用藥市場(chǎng)，而是轉(zhuǎn)向農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所、民營(yíng)醫(yī)院等無(wú)需招標(biāo)采購(gòu)的市場(chǎng)。

2017年初，《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)明確要求實(shí)行“兩票制”，也就是說(shuō)以后藥品流通環(huán)節(jié)只認(rèn)兩道發(fā)票：從藥企到配送公司開一張票，醫(yī)藥公司把藥給醫(yī)院再開一張票。如此一來(lái)，代理公司騰挪之術(shù)就難以施展了？

“兩票制可以解決部分問(wèn)題，因?yàn)榈蛊北仨氁嚅_一票。”中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾說(shuō)，“兩票制”意味著回扣也要體現(xiàn)在藥企一次性開出的發(fā)票中，否則回扣無(wú)法進(jìn)入藥品價(jià)格成本。

然而，江西南昌一家藥企銷售部門負(fù)責(zé)人告訴半月談?dòng)浾撸皟善敝啤钡那疤崾敲總€(gè)藥品消費(fèi)者買藥后都索取發(fā)票，否則非處方藥、社會(huì)藥房、農(nóng)村藥品市場(chǎng)的發(fā)票，將成為代理公司“洗票”的新目標(biāo)。

解“扣”：管住“一支筆”，撐起一片天

沒有需求就沒有市場(chǎng)，人們都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，只有讓醫(yī)院、醫(yī)生都拒絕回扣，才能消除回扣藥。那么醫(yī)生和醫(yī)院怎樣才能放棄回扣呢？

2004年，重慶市渝北區(qū)衛(wèi)生局針對(duì)藥品回扣提出“統(tǒng)收統(tǒng)支”，要求經(jīng)銷商把部分藥品利潤(rùn)，也就是作為回扣給醫(yī)生的“市場(chǎng)開拓資金”，公開讓利給醫(yī)院，醫(yī)院降低藥價(jià)，給患者讓利。這是地方以“明扣”破解“暗扣”的較早嘗試。

“暗扣”變“明扣”實(shí)際上是把回扣這種非法賄賂變成合法利潤(rùn)，同時(shí)最大限度地降低藥價(jià)。一名基層醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)院將這筆收入納入本單位的績(jī)效考核，有利于管住醫(yī)生手中開藥的“一支筆”。

“只有醫(yī)生收受藥品回扣和醫(yī)院的利益相沖突時(shí)，醫(yī)院才會(huì)真正花力氣去管。”牛正乾認(rèn)為，取消藥品加成，降低了醫(yī)院賣高價(jià)藥創(chuàng)收的動(dòng)機(jī)。而《意見》中“將藥品耗材、檢查化驗(yàn)等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入變?yōu)槌杀尽钡囊?guī)定，則把醫(yī)生收受藥品回扣行為擺到了醫(yī)院的對(duì)立面。在這一情況下，醫(yī)生再拿藥品回扣，相當(dāng)于在擠壓醫(yī)院的利益空間。

專家表示，管住醫(yī)生的筆容易，而讓醫(yī)生自覺不開回扣藥，則有賴于給予醫(yī)生一個(gè)體面的收入，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。(半月談?dòng)浾?高皓亮 楊紹功)

[責(zé)任編輯：楊凡、楊婷婷]

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