福建醫科大學附屬第一醫院借助新技術不斷優化服務，讓群眾切實體會到公立醫院綜合改革帶來的獲得感。新華社發

【把脈】

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。沒有全民健康，就沒有全面小康，大型公立醫院在衛生健康服務體系中，理應肩負起更多的責任和使命。

如今，隨著醫改不斷深化，“一號難求”“一床難求”不該再是大型公立醫院應有的景象。大型公立醫院也要重新進行梳理，明確其定位、功能和使命。建設什么樣的大型公立醫院？怎樣建設大型公立醫院？如何定義大型公立醫院在國家和區域衛生健康服務體系中的功能、角色與使命？這些，都關乎大型公立醫院的健康發展。大型公立醫院在發展的同時不忘關注自身“健康”，才能在加快推進健康中國建設進程中，更好地發揮作用，更好地為人民健康保駕護航。

大型公立醫院要實現醫學模式轉變

生物醫學模式下，醫學的焦點是關注導致疾病的生物學因素，醫療服務也因此“以疾病為中心”。在后來的生物-心理-社會醫學模式下，醫學的焦點不再僅僅是疾病，還關注了患者的心理和社會適應狀態，醫療服務也隨之演化為“以患者為中心”。而在新時代健康醫學模式下，醫學的焦點是健康和功能完善，關注了軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康等多個健康維度。這種從“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變，要求醫療服務體系向衛生健康服務體系轉變，在原有功能基礎上賦予健康管理、健康服務、健康教育和健康促進的功能。

醫學模式是人類對健康觀、疾病觀、死亡觀等重要醫學觀念的高度哲學概括，是人們對生命過程、健康及疾病的特點和本質的認識和歷史總結，并據此指導衛生健康工作實踐和醫學教育。推動衛生健康事業發展，是醫學工作者重要的理論武器，因此，醫學模式的演變是促進公立醫院功能完善的客觀要求。

自新中國成立以來，公立醫院的性質經歷了從“社會福利事業”到“公益性的社會福利事業”，再到“具有一定福利性質的社會公益事業”的變化。黨的十七大明確提出“堅持公共醫療衛生服務公益性”，反映了投資主體和責任主體的定位和變遷，十八大以來則更加明確了公立醫院的性質和“人民共建共享”的價值導向，表明要集合政府、企業和社會團體以及個人的力量來辦好醫療衛生事業。筆者認為，任何一個機構或組織的屬性源于其生產、經營、提供的產品，而醫學服務是準公共產品，因此，新時代公立醫院作為公益二類事業單位，應當具有公益性、服務性、專業性、技術性和經營性。其中，公益性又應當是基本屬性。對于醫院的幾個特性，筆者認為還有幾處需要著重討論：

首先是醫院的公益性，一般指其提供的部分醫學服務具有公益性。醫學服務的準公共產品特征表明，醫院不僅可以提供純公益性醫學服務、準公益性醫學服務和半公益性醫學服務，還可以提供私人醫學服務和混合性質的醫學服務，這幾種醫學服務是穩定的、同質的。此外，醫院的公益性，并不是指醫院要虧本提供公益性醫學服務產品，尤其是與醫院的性質和經營行為無關的基本醫療衛生服務，應當與政府的補償和采購政策有關，也應當需要政府買單。

其次，醫院的服務性指醫院是提供醫學服務的機構，而不是生產性的社會組織機構。醫學服務是以滿足服務對象的健康需求為目的的無形產品，優質醫療服務具有五大特征，即需求性、可及性、安全性、有效性、經濟性。公立醫院的服務性和醫療服務的特點導致了兩個現象，一是醫院提供的醫學服務具有正外部性效應，尤其是在一些流行性疾病的防治上，可以提高社會全體福利水平；二是醫學服務評價的主觀性。因此，醫院整體和醫院的醫療服務個體的績效評價體系，需要制定科學合理統一的客觀標準。

再次，醫院的專業性和技術性指醫務人員，需要有專業的醫學知識和技術，醫藥護技等崗位都需要相關的專業技術資格。

最后，醫院的經營性一般指醫院作為提供醫學服務的社會組織機構，而不是政府職能部門，其可持續發展要遵守投入與產出、成本與效率等經濟規律。同時，醫院也是具有獨立法人資格的經濟實體，有其自身的經濟利益，因此，我們要承認醫學服務市場和競爭的存在——醫院競爭服務對象和優質醫療資源，服務對象競爭優質醫學服務。同時我們更要強調，醫院作為醫學服務的提供主體，在深化醫改過程中，不能以追求利潤最大化為目的，更要完成醫院的社會效益和社會責任。綜上所述，公立醫院的五大屬性是促進其功能定位完善的內在要求。

需要強調的是，建設基于價值的優質服務提供體系、提供以人為本的一體化服務，是新時代衛生健康服務供給側改革的重大價值選擇和目標。重新定義以往割裂的“醫療服務體系、公共衛生服務體系、基層醫療衛生服務體系”的內涵，重新尋找各級各類醫療衛生機構的功能定位，重新引導各級各類醫療衛生機構的無序競爭向有序協同發展，是改革創新發展的重點。衛生健康服務體系整合的主體是不同級別的醫療衛生服務機構，主要包括城市三級醫院、二級醫院、專業公共衛生機構及基層醫療衛生機構，實現不同主體之間人員、信息、職能、醫保等方面的整合，形成衛生健康服務體系的功能發展、責任目標、利益分配、價值追求的高度一致。而且，整合型的衛生健康服務體系不僅是一定區域內的，其體系內各級各類醫療衛生機構的功能定位更是明確的、互為補充的。為此，以構建城鄉結合、基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動、防治結合、康養銜接、健康促進的接續性健康服務新格局為目標，整合型衛生健康服務體系重構，是促進公立醫院功能定位完善的必然要求。

大型公立醫院的發展必須明確功能定位

從醫院的發展歷程不難看出，早期醫院的服務對象主要是病患，也包括殘疾人。隨著社會進步、經濟發展、人民生活水平及健康意識提高，醫院服務對象從患者擴大到所有有健康需求的群體。同時，大型公立醫院大部分是三級甲等醫院，又絕大部分都成為綜合大學或醫科大學的附屬醫院或教學醫院，將強大臨床醫學資源轉化成醫學教育資源，履行醫學人才培養等職能，因此是醫學教育的重要組成部分。筆者認為，新時代大型公立醫院具有醫學服務、醫學人才培養、醫學知識和技術創新、醫學文化傳承與創新、醫學國際交流與合作等五大功能。其中，醫學服務是基本功能，包括診療、預防、康復、保健、安寧療護和健康教育等。

影響大型公立醫院功能定位的因素主要有以下五個方面，一是國家和區域衛生健康事業發展要求；二是區域(城市)發展戰略定位以及區域協同發展要求；三是國家和區域衛生健康服務需求、衛生健康服務體系，以及區域優質醫療服務提供體系建設發展要求；四是持續深化公立醫院改革要求；五是公立醫院自身建設發展規律。

凡事預則立，不預則廢。大型公立醫院功能定位必須進行規劃，要遵循以下原則：一是要服務保障國家和區域衛生健康事業發展；二是要符合區域(城市)發展戰略定位以及區域協同發展要求；三是要有利于服務和保障國家、區域人民群眾衛生健康需求、衛生健康服務體系建設；四是要整體規劃分期實施，有利于醫院五大功能協調發展；五是要功能定位與建設發展路徑相匹配；六是要兼顧前瞻發展與承載能力相匹配。

大型公立醫院的四個重要使命

基于以上分析，筆者認為，新形勢下的大型公立醫院必須擔當四個重要使命：

一是擔當公益二類事業單位改革的使命，建立和完善與中國特色事業體制相適應的治理結構，不能照抄照搬國外和公司企業的治理模式。

二是擔當醫學科技創新發展的使命。大型公立醫院有完備的醫療資源、優秀的學生隊伍和優質的患者資源，在醫學科技創新方面的優勢是無可比擬的。因此要強化學科建設，引領國家和區域優質醫療服務體系的技術發展方向，在干細胞與再生醫學、生物治療、精準醫學、醫療大數據、人工智能等方面，布局協同創新中心，緊跟醫學發展的國家或國際前沿，增強創新引領發展的能力。

三是擔當區域醫學中心的使命。國家要求區域醫學中心能完成區域內疑難危重癥的診斷與治療，示范、推廣適宜有效的診療技術，輻射和引領區域內醫學發展和醫療服務能力提升，這幾乎是為大型公立醫院量身定制的建設原則。大型公立醫院要對標國家戰略和國際前沿，進一步明確走?？茖２√厣l展道路，突出科技創新能力成果轉化，強化在疑難疾病診療、新技術臨床應用、高水平科技創新、高層次創新人才培養以及醫學文化傳承、醫學國際交流與合作等方面的優勢和功能，落實“醫教協同”，實現“醫教共贏”，推進以器官系統為基礎以疾病為核心的臨床科室重構，努力打造成為國家級醫學中心或國家級區域醫學中心。

四是擔當優質醫療資源下沉的使命。大型公立醫院不能在區域內進行“腫瘤式發展”，將所有患者統統吸收到自己這里，而應該發揮優質醫療資源引領作用，帶動區域內醫療服務能力持續提升，保障基層人民群眾看病就醫的需求。

此外，新時代大型公立醫院必須遵循“四個發展戰略”，即堅持堅守內涵發展、特色發展、差異化發展、協同創新發展。新時代大型公立醫院還必須瞄準發展方向。綜合醫院的發展方向要從“大綜合”向“強綜合、強?？啤鞭D變，突出醫療服務能力、教學能力、科研能力、醫療質量與安全等核心競爭力建設，打造國家或區域醫學中心。?？漆t院的發展方向要從“大專科、小綜合”向“強?？?、強專病、大綜合”轉變，適應、服務和保障區域衛生健康服務需求，突出專病的綜合診療能力建設，強化對“強專科”的重要支撐。

(作者：管仲軍，系首都醫科大學副校長)

[責任編輯：楊凡、徐紅梅]

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