智慧巡診查房養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診治療

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 海淀區(qū)老年人有福氣

老年人最關(guān)注什么？一定是健康。健康的老年離不開醫(yī)療的護(hù)航。醫(yī)療和養(yǎng)老到底如何結(jié)合，如何才能讓老年人健康地度過晚年？記者了解到，海淀區(qū)正在探索通過多層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，為不同需求的老年人提供健康服務(wù)。

醫(yī)養(yǎng)平臺(tái)智慧巡診

APP 微信……顯示查房結(jié)果

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體，是海淀區(qū)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人提供健康服務(wù)進(jìn)行的探索。張老先生就是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體的受益者。

張老先生今年82歲，住在上莊鎮(zhèn)敬老院。老人常年血壓偏高，但由于種種原因，一直沒有到醫(yī)院進(jìn)行比較系統(tǒng)的調(diào)整。最近，上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生前來巡診時(shí)發(fā)現(xiàn)老人血壓偏高。“血壓持續(xù)偏高控制不好，容易引發(fā)心腦血管事件。”上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體內(nèi)的牽頭醫(yī)院之一、北京老年醫(yī)院取得聯(lián)系，由老年醫(yī)院心內(nèi)科專家為老人進(jìn)行了遠(yuǎn)程會(huì)診。很快，專家給出了降壓用藥的調(diào)整方案。經(jīng)過幾次調(diào)整用藥，現(xiàn)在張老先生的血壓已經(jīng)控制得非常理想。

記者了解到，目前海淀區(qū)正在進(jìn)行試點(diǎn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體，由北京老年醫(yī)院和海淀醫(yī)院提供技術(shù)支撐，納入上莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蘇家坨社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、溫泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北安河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、聶各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上莊鎮(zhèn)敬老院、溫泉敬老院、香山老年公寓。其中，上莊鎮(zhèn)敬老院開通了綠色轉(zhuǎn)診通道服務(wù)。聯(lián)合體內(nèi)的不同機(jī)構(gòu)之間通過遠(yuǎn)程智慧平臺(tái)聯(lián)系起來。

現(xiàn)在，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生每周都要到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)去巡診查房，“三個(gè)月為1周期，這種巡診可不是醫(yī)生走走看看那么簡單，而是要落實(shí)進(jìn)行一系列巡診服務(wù)。”巡診中，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不僅要完成老年人的日常生活能力評估、營養(yǎng)評估、抑郁評估等標(biāo)準(zhǔn)評估項(xiàng)目，還要針對老人特殊病情進(jìn)行個(gè)性化巡診查房。每個(gè)周期結(jié)束時(shí)，醫(yī)生將對老人的身體情況進(jìn)行階段小結(jié)。如果醫(yī)生在巡診中遇到了不能解決的難點(diǎn)問題，就可以通過遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)平臺(tái)，與三級(jí)醫(yī)院的專家或?qū)？漆t(yī)師開展遠(yuǎn)程查房式會(huì)診服務(wù)。

有了智慧巡診平臺(tái)，無論任何一名醫(yī)生去巡診，都能保證查房的質(zhì)量。查房不僅給老人看了病，更改善了老人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和綜合健康狀況，真正做到了全方位的慢病管理。遠(yuǎn)程醫(yī)養(yǎng)智慧巡診平臺(tái)還面向敬老院老人的家屬開放，老年人的家屬可以通過手機(jī)APP或者微信來查看每次查房結(jié)果以及老人的日常生活狀況，平臺(tái)還可以幫助代購藥品等。據(jù)介紹，經(jīng)過一年的巡診查房實(shí)施慢病管理，現(xiàn)在試點(diǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的高血壓報(bào)警率由原來的90%降低至11%，老年抑郁率由原來的21%降低至現(xiàn)在的7.62%，營養(yǎng)不良率由原來的42%降低至26%，跌倒風(fēng)險(xiǎn)率由90%降低至82%，有效控制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的慢性疾病、營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)等情況。

綠色通道雙向轉(zhuǎn)診

優(yōu)先門診診療住院治療

李老先生今年76歲，住在溫泉敬老院。老人長時(shí)間飲食狀況不好。最近，溫泉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生在巡診中發(fā)現(xiàn)，老人出現(xiàn)了嗜睡、呼叫不應(yīng)等現(xiàn)象。于是，醫(yī)生為老人測量血壓后，發(fā)現(xiàn)他的血壓很低。血壓高了是健康隱患，血壓低了更要關(guān)注，何況老人的血壓還在持續(xù)下降。醫(yī)生立刻開啟遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，與北京老年醫(yī)院的老年示范科醫(yī)生取得聯(lián)系。很快，李老先生的病情得到了初步診斷：低血容量性休克。隨即，醫(yī)院開通綠色通道，呼叫120，轉(zhuǎn)診！步步銜接，李老先生迅速被轉(zhuǎn)到北京老年醫(yī)院急診科。經(jīng)過搶救治療，李老先生的病情得到緩解。現(xiàn)在，老人身體狀況已經(jīng)恢復(fù)正常。

分級(jí)診療、綠色通道、雙向轉(zhuǎn)診、優(yōu)先救治，正是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體的特色之一。北京老年醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，目前，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程技術(shù)支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和上門到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家的巡診服務(wù)。在老人的病情發(fā)展到需要去醫(yī)院門診檢查或住院時(shí)，通過平臺(tái)實(shí)現(xiàn)綠色通道轉(zhuǎn)診服務(wù)，醫(yī)院為老人提供優(yōu)先門診診療和住院治療。對于居家養(yǎng)老的老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體也在探索建立居家養(yǎng)老服務(wù)體系。遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺(tái)采取“專人做專事”，重點(diǎn)支持社區(qū)的養(yǎng)老驛站日常居家養(yǎng)老服務(wù)。平臺(tái)為養(yǎng)老驛站提供規(guī)范化個(gè)案管理方案，通過實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化方案，養(yǎng)老驛站工作人員挖掘轄區(qū)內(nèi)老人需求，然后利用平臺(tái)派單給專業(yè)的為老服務(wù)公司，提供北京市要求的助醫(yī)、助餐、助浴等“十助”服務(wù)，做到協(xié)同運(yùn)營、資源共享、節(jié)約成本、專業(yè)服務(wù)的為老服務(wù)模式。

如今，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體內(nèi)的所有基層機(jī)構(gòu)，都可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療直通兩家技術(shù)支撐醫(yī)院的27個(gè)科室。其中，北京老年醫(yī)院開通了心內(nèi)科、呼吸科、老年科、精神心理科、卒中科等25個(gè)老年人常見疾病相關(guān)科室；海淀醫(yī)院開通內(nèi)分泌科和神經(jīng)內(nèi)科兩個(gè)科室。27個(gè)科室均已配備遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，每位遠(yuǎn)程出診的醫(yī)生手機(jī)都安裝了移動(dòng)便捷的APP 軟件，按照排班時(shí)間在手機(jī)終端出門診，提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。記者了解到，現(xiàn)在海淀區(qū)正準(zhǔn)備建立全區(qū)層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體。除了正在進(jìn)行試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，海淀轄區(qū)內(nèi)的10余家三級(jí)醫(yī)院、48家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及為老服務(wù)組織等都表示愿意加入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體。

三個(gè)層面提供服務(wù)

老年人健康醫(yī)養(yǎng)全覆蓋

海淀區(qū)衛(wèi)生健康委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前，海淀區(qū)從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)以及居家老年人三個(gè)層面提供對各類老年群體的醫(yī)療服務(wù)保障，通過機(jī)構(gòu)毗鄰設(shè)置、簽訂服務(wù)協(xié)議、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居家老年人提供家醫(yī)簽約服務(wù)等方式，實(shí)現(xiàn)老年人健康醫(yī)養(yǎng)全覆蓋。

在區(qū)級(jí)層面，統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源布局，建立健全老年康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，推進(jìn)老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院建設(shè)，支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向老年康復(fù)護(hù)理醫(yī)院轉(zhuǎn)型，建立區(qū)級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心。

在街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)及居委會(huì)村委會(huì)層面，海淀區(qū)通過指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施與衛(wèi)生、助殘等公共服務(wù)設(shè)施統(tǒng)籌布局互補(bǔ)共享，針對需求建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特色養(yǎng)老院或支持原有養(yǎng)老院實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，鼓勵(lì)培育社區(qū)或村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心，滿足失能、失智、精神殘疾以及計(jì)劃生育特殊困難老年人的實(shí)際需求。

海淀區(qū)二里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心旁邊就是優(yōu)護(hù)萬家養(yǎng)老照料中心，這里主要面向失能、失智老人開放。優(yōu)護(hù)萬家養(yǎng)老照料中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，照料中心設(shè)有66張床位，已經(jīng)全部住滿。最近住進(jìn)來的韓老先生是一位典型的失能老人：腦梗病史長達(dá)20年，7年前查出罹患前列腺癌，還安裝過心臟起搏器。現(xiàn)在，他常年插著鼻飼管、導(dǎo)尿管，長期臥床，家人在照顧老人的日常生活起居上已經(jīng)力不從心，加上鼻飼管、導(dǎo)尿管還需要管道維護(hù)，更是感覺照顧起來難上加難。韓老先生住進(jìn)照料中心后，家人發(fā)現(xiàn)照料中心的服務(wù)特別細(xì)致：老人戴著鼻飼管，吃飯是大問題，照料中心可以提供原漿飲食，每日分五次由照護(hù)師進(jìn)行鼻飼進(jìn)餐；照料中心還為老人進(jìn)行營養(yǎng)評估，每個(gè)月制定2次營養(yǎng)處方，按營養(yǎng)處方計(jì)劃，為老人提供喂食服務(wù)；每個(gè)月照料中心為老人理發(fā)1次，每天洗漱、剃胡子，每天晚上洗腳；每周洗澡、剪指甲……除了生活照顧外，這里每天都有醫(yī)師查房，每個(gè)月還有多學(xué)科查房，“送到照料中心，我們更放心。”

在居家及個(gè)人層面，海淀區(qū)結(jié)合《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》的實(shí)施，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)，上門入戶為重點(diǎn)老年人群提供特色醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。學(xué)院路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任佘瑞芳說，目前社區(qū)中心已經(jīng)成立了10支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)對需要體檢的老年人首先進(jìn)行家醫(yī)簽約、建立健康檔案；待檔案基本信息完善后預(yù)約登記體檢；根據(jù)體檢結(jié)果，分類別進(jìn)行相應(yīng)的慢病管理，從而可以為轄區(qū)內(nèi)老年人提供連續(xù)系統(tǒng)的管理。

社區(qū)高齡老人不少，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)為80歲以上老年人提供“一鍵式”服務(wù)。團(tuán)隊(duì)每季度對已經(jīng)安裝電話的老年人回訪，了解老人的身體狀況，并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)；老人如果有需求，也可通過“一鍵式”電話進(jìn)行咨詢，家庭醫(yī)生會(huì)針對老年人的具體情況給出建議及指導(dǎo)。2018年，社區(qū)中心為500位老年人進(jìn)行了認(rèn)知功能篩查；為70位健康老人推薦使用科學(xué)健腦云平臺(tái)，學(xué)習(xí)科學(xué)健腦知識(shí)鍛煉提升各項(xiàng)腦能力；對篩查出的大約40例輕度認(rèn)知障礙患者提供治療方案和隨訪管理服務(wù)。社區(qū)中心還為癡呆患者的家屬提供心理支撐，每個(gè)月北京大學(xué)第六醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)都會(huì)來到社區(qū)，為癡呆患者的照料者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

海淀區(qū)衛(wèi)健委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，今后，海淀區(qū)還將不斷完善，逐步建立起老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的整體架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)在養(yǎng)老服務(wù)體系中提供醫(yī)療服務(wù)支撐，各類老年群體基本醫(yī)療服務(wù)全覆蓋，讓老年人得到適宜、規(guī)范、便捷、連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)。

本報(bào)記者 賈曉宏

[責(zé)任編輯：楊凡、彭芳]

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