魯網(wǎng)3月2日訊 1日記者獲悉,市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)轉(zhuǎn)發(fā)《山東省人力資源和社會(huì)保障廳等6部門關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》,按照全省統(tǒng)一規(guī)定,從2017年1月1日起,我市啟動(dòng)實(shí)施職工大病保險(xiǎn)制度。

◥ 保障對(duì)象及范圍

保障對(duì)象為參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工和退休人員。保障范圍:職工大病保險(xiǎn)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法,對(duì)參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,給予一定補(bǔ)償。職工大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度按自然年度計(jì)算。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指職工實(shí)際發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范、治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

◥ 籌資渠道、標(biāo)準(zhǔn)和撥付

職工大病保險(xiǎn)資金原則上從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余不足的市,也可通過大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金等途徑籌集。2017年,全省職工大病保險(xiǎn)按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。以后年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)職工大病保險(xiǎn)資金使用情況、職工基本醫(yī)保籌資能力和支付水平等因素測算確定公布。

◥ 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

2017年,起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬元),給予60%的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),職工大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬元的補(bǔ)償。建立補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳按照每年的籌資標(biāo)準(zhǔn),合理確定職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

職工大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)籌,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。

◥ 承辦方式

職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上通過省政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,在正常招投標(biāo)不能確定的情況下,由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省有關(guān)部門提出處理意見報(bào)省政府批準(zhǔn)。職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)政府招標(biāo)合并進(jìn)行,每個(gè)招標(biāo)周期為三年,每次一般選擇5-6家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),由省人力資源社會(huì)保障廳公布中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)名單,各市通過談判協(xié)商從中選定具體的職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu),并簽訂承辦合同,合同期限與省確定的招標(biāo)周期一致。

為方便協(xié)調(diào)管理,原則上各市職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)應(yīng)選擇同一商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

◥ 補(bǔ)償流程

職工大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用,由協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保職工在具備即時(shí)結(jié)算條件的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),發(fā)生的符合職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用,與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算；尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的,由參保職工到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報(bào)銷。參保職工辦理職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要的憑證材料,按照統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟(jì)困難家庭申請(qǐng)醫(yī)療救助的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)為其出具規(guī)范的報(bào)銷證明。記者 趙曉雯

[責(zé)任編輯：楊凡、董迪]

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