原標(biāo)題：211.3萬人參保琴島e保、啟動(dòng)DRG付費(fèi)……青島市醫(yī)保局亮出上半年成績單

來源：青島日報(bào)社/觀海新聞

青島日報(bào)社/觀海新聞7月4日訊 今年上半年，被尿毒癥纏身8年的楊先生醫(yī)療總費(fèi)用為14萬元，經(jīng)過醫(yī)保多重報(bào)銷后，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)2000余元。“心臟支架手術(shù)費(fèi)和住院費(fèi)4.7萬元，自費(fèi)900多元；每周透析3次，每月服用日本進(jìn)口藥蓋平6盒……每個(gè)月醫(yī)療總費(fèi)用為1.5萬元，而我只需要自負(fù)200-300元。每當(dāng)自負(fù)部分累計(jì)達(dá)5000元，還能自動(dòng)報(bào)銷。”楊先生掰著手指頭給觀海新聞?dòng)浾咚懔艘还P賬，作為一名因病而債臺(tái)高筑的低保戶，他感激地說：“醫(yī)保讓我有了‘醫(yī)’靠，讓我重拾生活的希望。”

細(xì)微之處見真章，一枝一葉總關(guān)情。楊先生的案例只是市醫(yī)保局2021年多維度穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保民生工程的一處縮影。推行全人群覆蓋、年保障額最高達(dá)300萬元的“琴島e保”；18家試點(diǎn)醫(yī)院均已達(dá)DRG付費(fèi)要求，今年7月已開始實(shí)際付費(fèi)；長期護(hù)理保險(xiǎn)向農(nóng)村延伸，增加生活照料服務(wù)，多批護(hù)理員已培訓(xùn)上崗……今年以來，市醫(yī)保局貫徹落實(shí)市委市政府“項(xiàng)目落地年”，學(xué)習(xí)先進(jìn)、加壓奮進(jìn)、努力轉(zhuǎn)作風(fēng)、出實(shí)招、見實(shí)效、創(chuàng)一流，結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育扎實(shí)開展“我為群眾辦實(shí)事”活動(dòng)，服務(wù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。

琴島e保不設(shè)參保“門檻”

重疾患者預(yù)計(jì)人均節(jié)省6000元

高齡、有既往病史市民也可參保；既可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金、也可使用其他資金進(jìn)行投保，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金家庭共享；每年只需139元，即可享受高達(dá)300萬元的保額。這是琴島e保區(qū)別于普通商業(yè)保險(xiǎn)之處。因此，它一上線便備受市民的關(guān)注與歡迎，目前已有211.3萬人、130.7萬個(gè)家庭參保，該項(xiàng)目落地后預(yù)計(jì)將為全市3萬名重大疾病患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)1.7億元，人均節(jié)省近6000元。

作為青島市商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)，琴島e保與青島基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助、扶貧特惠險(xiǎn)、重大疾病再救助等醫(yī)療保險(xiǎn)一起，成為我市多層次醫(yī)療保障制度體系的重要一環(huán)。它是青島首款在政府指導(dǎo)下，與醫(yī)保待遇緊密銜接，旨在保大病、解決因病致貧因病返貧問題的惠民產(chǎn)品。該保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社商互補(bǔ)，參保人在享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障的基礎(chǔ)上，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分通過這一保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充保障，在保險(xiǎn)生效期內(nèi)，設(shè)定了醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢特病費(fèi)用、醫(yī)保范圍外相關(guān)藥品費(fèi)用報(bào)銷、特藥/特材費(fèi)用報(bào)銷四重保障責(zé)任。不僅如此，琴島e保的投保方式靈活，保費(fèi)可通過微信、支付寶、云閃付以及職工個(gè)人賬戶等渠道支付，實(shí)現(xiàn)線上線下“一鍵下單”；理賠效率高，符合賠付條件的可與醫(yī)保“一站式”結(jié)算，讓群眾零跑腿。

7月開啟DRG實(shí)際付費(fèi)

18家醫(yī)院正式邁入“DRG付費(fèi)時(shí)代”

DRG全稱“按疾病診斷分組”，這是一種以疾病診斷為主要分類、將住院病人進(jìn)行分類和分組的方法，同時(shí)也是醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)的支付管理工具。簡單來說，DRG具體是根據(jù)住院病人的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法及病人個(gè)體特征、并發(fā)癥等因素，將患者分成不同的“疾病診斷相關(guān)組”，并以“組”為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

按DRG付費(fèi)后，醫(yī)保將根據(jù)每個(gè)病組的支付標(biāo)準(zhǔn)減去患者個(gè)人負(fù)擔(dān)后，支付給醫(yī)院費(fèi)用。醫(yī)院在診療過程中的所有花費(fèi)，如果少于支付標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)約費(fèi)用將成為醫(yī)院的收入，超出部分則由醫(yī)院承擔(dān)。這種付費(fèi)方式將倒逼醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)，規(guī)范診療行為，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，主動(dòng)控制成本，盡可能使用安全、有效率的診療方式。患者在享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)同時(shí)，也將減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。

今年7月青島醫(yī)保支付開始進(jìn)入精準(zhǔn)化管理的“DRG時(shí)代”。作為首批DRG國家試點(diǎn)城市之一，青島今年著力推進(jìn)DRG實(shí)際付費(fèi)工作，完成了國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼落地、分組方案測試、支付標(biāo)準(zhǔn)測算、系統(tǒng)優(yōu)化改造、政策規(guī)程制定、病案質(zhì)量督導(dǎo)等工作，在嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保DRG分組方案和技術(shù)規(guī)范的前提下，結(jié)合我市實(shí)際初步形成了708個(gè)DRG細(xì)分組，并將實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。目前，有18家試點(diǎn)醫(yī)院已達(dá)到要求，醫(yī)保將從7月開始正式按DRG付費(fèi)。同時(shí)，積極推進(jìn)非試點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范管理、培訓(xùn)督導(dǎo)、數(shù)據(jù)上傳等工作，下一步將更多醫(yī)保定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG付費(fèi)管理。

長護(hù)險(xiǎn)升級(jí)3.0版本

農(nóng)村居民也可享受生活照料服務(wù)

洗澡、換紙尿褲、按摩……華福潤醫(yī)養(yǎng)的護(hù)理員本周第二次來到膠州市郭家村五級(jí)失能失智老人陳愛秀家，為她提供生活照料服務(wù)。93歲的陳愛秀已臥床兩年，需要兒媳全天候的照護(hù)，如今每周僅需自付100元左右，便能享受到醫(yī)療服務(wù)和生活照護(hù)服務(wù)雙重保障，在護(hù)理員的照料下，她的兒媳終于可以騰出空來外出賺錢，補(bǔ)貼家用了。

華福潤醫(yī)養(yǎng)提供的院護(hù)。

早在2012年，青島就已在全國范圍內(nèi)率先建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。今年4月，青島長期護(hù)理保險(xiǎn)“升溫升級(jí)”，新辦法引導(dǎo)照護(hù)服務(wù)資源向農(nóng)村地區(qū)發(fā)展，不斷縮小城鄉(xiāng)差距，此舉為全國首創(chuàng)，參保市民不必再另行繳納長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用。新的長護(hù)險(xiǎn)制度通過多元化籌資，統(tǒng)一了職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)待遇類型和服務(wù)形式，為參保居民增加了生活照料服務(wù)保障，提高了農(nóng)村居民護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民制度統(tǒng)一，在制度公平性上邁出了重要一步。今年1-6月，全市享受護(hù)理保險(xiǎn)人數(shù)3.2萬人，較去年底增加6000余人，支付護(hù)理保險(xiǎn)資金2.76億元，較去年同期增長26%，護(hù)理機(jī)構(gòu)達(dá)到946家。

華福潤醫(yī)養(yǎng)護(hù)理員上門提供生活照料服務(wù)。

提比例、擴(kuò)范圍

困難群眾自負(fù)壓力再減少

保障和改善民生沒有終點(diǎn)，只有連續(xù)不斷的新起點(diǎn)。五年來，青島困難居民醫(yī)療救助人數(shù)和支出資金量均居全省首位。今年起，我市實(shí)施新的困難居民醫(yī)療救助制度，提高多項(xiàng)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，加大對困難居民的政策優(yōu)惠力度。通過合理調(diào)整人員類別、適當(dāng)提高救助標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大門診及長期護(hù)理等救助范圍，提高了困難居民的醫(yī)療救助水平，切實(shí)減輕了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，為方便困難居民就近辦理，將身份審核權(quán)限下沉至鎮(zhèn)街，并進(jìn)一步簡化救助程序，壓減辦理時(shí)限。1-6月，我市累計(jì)救助6.56萬人，救助資金支出1.18億元。

2021年，我市建立健全鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興有效銜接，過渡期內(nèi)嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)不摘”要求，原有幫扶政策繼續(xù)保持不變，完全實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助、扶貧特惠險(xiǎn)、重大疾病再救助六重保障，各項(xiàng)醫(yī)療待遇均得到全面落實(shí)。

醫(yī)保插上數(shù)字化翅膀

351家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

想群眾所想，急群眾所急，市醫(yī)保局推出的“數(shù)字化+醫(yī)保”催生了更多便民、利民的新舉措，這也是市醫(yī)保局深化“放管服”改革的表現(xiàn)。上半年，市醫(yī)保局積極開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。目前，全市351家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通省內(nèi)門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，每個(gè)區(qū)市開通2家以上，實(shí)現(xiàn)縣域全覆蓋；4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)開通省內(nèi)和跨省門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，預(yù)計(jì)年內(nèi)開通機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)10家以上，確保每個(gè)區(qū)市1-2家，打通了長期困擾參保人“墊付資金大、異地奔波苦、報(bào)銷手續(xù)難”的痛點(diǎn)堵點(diǎn)。今年1-6月，我市參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算約2萬人次，醫(yī)保基金支付約2.5億元。

除了為群眾辦好事、辦實(shí)事，市醫(yī)保局還不斷為企業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好營商環(huán)境，主動(dòng)降費(fèi)為各類市場主體減負(fù)。去年我市貫徹落實(shí)醫(yī)保降費(fèi)政策，為用人單位減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)39.1億元。為全面落實(shí)“六穩(wěn)”“六保”，進(jìn)一步優(yōu)化營商環(huán)境，促進(jìn)市場主體平穩(wěn)發(fā)展，市醫(yī)保局主動(dòng)作為、自我加壓，繼續(xù)實(shí)施降費(fèi)惠企政策，為市場主體減輕負(fù)擔(dān)。自今年5月起至2022年12月，市醫(yī)保局下調(diào)單位職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率1個(gè)百分點(diǎn)，預(yù)計(jì)減輕各類單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)33億元。

（青島日報(bào)/觀海新聞?dòng)浾?郭菁荔 文/圖）

[責(zé)任編輯：楊凡、張洪]

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