原標(biāo)題：“棗惠保”——棗莊市民專(zhuān)屬的福利保障

來(lái)源：魯網(wǎng)

魯網(wǎng)12月17日訊（記者 杜方奇）12月17日，棗莊市召開(kāi)“棗惠保”專(zhuān)題新聞發(fā)布會(huì)。市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)鄧國(guó)慶致發(fā)布辭，棗莊銀保監(jiān)分局一級(jí)調(diào)研員周保艦；棗莊銀保監(jiān)分局保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管科科長(zhǎng)孫業(yè)大；市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心副主任胡安全出席會(huì)議并現(xiàn)場(chǎng)回答記者提問(wèn)。會(huì)議由市委宣傳部新聞二科副科長(zhǎng)、三級(jí)主任科員褚苗主持。

鄧國(guó)慶致辭稱(chēng)，隨著人民群眾生活水平提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平難以滿足部分患有重大疾病參保人員醫(yī)療需求。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所保障的待遇范圍僅限于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，少數(shù)患有重特大疾病及罕見(jiàn)病的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，患者個(gè)人仍需要承擔(dān)較高的醫(yī)療費(fèi)用。因此，建立多層次的醫(yī)療保障政策體系，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策之外的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步為醫(yī)療花費(fèi)較高的群體提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)十分必要。

根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，為加快發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有效銜接，滿足重特大疾病患者醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障水平，形成基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療救助托底，其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的良好格局，近期推出了全市統(tǒng)一的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——“棗惠保”。

“棗惠保”的推出是堅(jiān)持以人民為中心的醫(yī)療保障工作理念，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障制度有效作用，切實(shí)提升人民群眾醫(yī)療保障水平。通過(guò)改革探索和制度創(chuàng)新，在全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上建立覆蓋全民的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。可有效延長(zhǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)鏈條，重點(diǎn)保障參保群眾在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)較高和醫(yī)保目錄以外的費(fèi)用，同時(shí)將治療惡性腫瘤尚未納入基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的價(jià)格昂貴、療效確切的特效藥品，以及罕見(jiàn)病所必須的特殊藥品納入了支付理賠范圍。有效降低參保人因患重特大疾病、特殊疾病在就醫(yī)治療時(shí)帶來(lái)的個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，可為全市群眾提供更加完善的醫(yī)療保障。

“棗惠保”推廣實(shí)施所堅(jiān)持的原則主要有以下四個(gè)方面：一是政府指導(dǎo)，合力推進(jìn)。由棗莊市醫(yī)療保障局指導(dǎo)、棗莊銀保監(jiān)分局監(jiān)管，按照“政府指導(dǎo)、定位補(bǔ)充、投賠簡(jiǎn)便、商業(yè)運(yùn)作”的要求，堅(jiān)持以普惠型產(chǎn)品起步，豐富和完善醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，充分發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在保障民生方面的作用，使其成為棗莊市構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。二是全民準(zhǔn)入，保障公平。“棗惠保”對(duì)棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員實(shí)行全民準(zhǔn)入，鼓勵(lì)和支持所有參保人員購(gòu)買(mǎi)“棗惠保”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。全體職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員實(shí)行無(wú)差別保障，執(zhí)行相同的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、相同的保險(xiǎn)范圍、相同的待遇水平。三是公益運(yùn)行，確保待遇。突出制度的公益性，籌集的保費(fèi)最大限度惠及廣大重病、高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)群體。建立健全費(fèi)用核算、費(fèi)用控制、賠付率管控機(jī)制，提高運(yùn)行效率、服務(wù)水平和管理質(zhì)量，有效降低運(yùn)行成本。四是商保承辦，自愿參保。堅(jiān)持政府鼓勵(lì)推動(dòng)、企業(yè)自負(fù)盈虧、群眾自愿參保原則。以市場(chǎng)機(jī)制建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)保險(xiǎn)精算，價(jià)格關(guān)聯(lián)保險(xiǎn)責(zé)任，動(dòng)態(tài)調(diào)整保費(fèi)，不斷提升產(chǎn)品性?xún)r(jià)比。

為了順利推進(jìn)該項(xiàng)工作，前期市醫(yī)保局聯(lián)合棗莊銀保監(jiān)分局等六部門(mén)制定了《棗莊市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，明確了承保機(jī)制、保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、理賠流程。經(jīng)過(guò)認(rèn)真測(cè)算，按照棗莊實(shí)際情況完成了“棗惠保”產(chǎn)品設(shè)計(jì)。選定了中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司棗莊中心支公司及其它多家具備承辦能力的商保公司建立了“共保體”，進(jìn)行聯(lián)合承保；確定了全聯(lián)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司作為服務(wù)平臺(tái)，提供宣傳推廣銷(xiāo)售服務(wù)。自11月9日產(chǎn)品上線銷(xiāo)售以來(lái)，已被廣大市民認(rèn)可和接受，目前已有近19萬(wàn)人購(gòu)買(mǎi)了“棗惠保”。2022年1月1日，進(jìn)入本年度的服務(wù)理賠階段。

會(huì)上，鄧國(guó)慶就棗惠保與其他普通的商業(yè)保險(xiǎn)的不同之處進(jìn)行回答，他講道：作為棗莊市首個(gè)推出的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，“棗惠保”堅(jiān)持政府指導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、保本微利、服務(wù)民生的運(yùn)營(yíng)原則，醫(yī)保、銀保監(jiān)等部門(mén)聯(lián)合確定指導(dǎo)監(jiān)管意見(jiàn)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和具體運(yùn)營(yíng)。

相比其它普通商業(yè)保險(xiǎn)，它是醫(yī)療保障制度體系的組成部分，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和延續(xù)，從參保繳費(fèi)到理賠服務(wù)，都與基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有關(guān)聯(lián)性。首先在參保范圍上，“棗惠保”與基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群是完全一致的，只有在棗莊市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳納基本醫(yī)療費(fèi)的人員才能購(gòu)買(mǎi)“棗惠保”，因欠繳保費(fèi)、中斷參保關(guān)系等原因暫停或終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不享受棗莊市城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)。二是允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買(mǎi)“棗惠保”。為促進(jìn)“棗惠保”的推廣，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶可用于購(gòu)買(mǎi)“棗惠保”，個(gè)人賬戶歷年結(jié)余部分可用于為本人或者已在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的親屬（配偶、子女、父母以及配偶父母等）購(gòu)買(mǎi)“棗惠保”，有效的提高了市民購(gòu)買(mǎi)“棗惠保”的積極性。三是待遇保障范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)互相銜接、互補(bǔ)。通過(guò)“棗惠保”把基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇之外的費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍，有效彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大病患者高額費(fèi)用及醫(yī)保目錄外費(fèi)用保障的不足。四是“棗惠保”待遇年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障年度相一致，住院報(bào)銷(xiāo)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并結(jié)算。“棗惠保”的理賠時(shí)間從2022年1月1日開(kāi)始到12月31日終止，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)按自然年度作為保險(xiǎn)支付周期是一致的，便于費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)銜接，同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)一并結(jié)算，當(dāng)參保人員住院費(fèi)用符合“棗惠保”理賠范圍的，不需要患者出院后持發(fā)票到保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)，而是在出院時(shí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用一起在醫(yī)院直接結(jié)算了，避免理賠的麻煩，可以讓投保人“無(wú)感”的享受“棗惠保”的住院報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，“棗惠保”是補(bǔ)充，兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度并肩實(shí)施，可將廣大市民的醫(yī)療保障水平推進(jìn)的更深、更廣。

接著，胡安全講解了“棗惠保”賠付的范圍和購(gòu)買(mǎi)渠道。為了使 “棗惠保”聯(lián)動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)充分發(fā)揮保障作用，在產(chǎn)品啟動(dòng)銷(xiāo)售之前，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司作了充分調(diào)研、精心測(cè)算，利用3年來(lái)醫(yī)保數(shù)據(jù)反復(fù)精算，本著“低門(mén)坎、廣覆蓋”的原則，結(jié)合棗莊實(shí)際進(jìn)行了產(chǎn)品設(shè)計(jì)。考慮到棗莊市民的可支配收入情況，確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為99元每年，保障的范圍主要有以下四個(gè)方面：

第一、住院醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用保障

保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、扶貧特惠保等報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)2萬(wàn)元以上的部分，健康投保人按75%、既往癥投保人按30%比例報(bào)銷(xiāo)，最高賠付100萬(wàn)元。

第二：住院醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外費(fèi)用保障

保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的必需且合理的基本醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外藥品費(fèi)用（含自理、超限價(jià)和目錄外純自費(fèi)，不含特藥），超2萬(wàn)元以上的部分，健康投保人按75%、既往癥投保人按30%比例報(bào)銷(xiāo)，最高賠付也是100萬(wàn)元。

第三：門(mén)診特定高額藥品保障

保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)指定醫(yī)師診斷需使用《“棗惠保”門(mén)診特定高額藥品目錄》中符合疾病適應(yīng)癥和用法用量的16種特藥并在指定醫(yī)院門(mén)診或藥店購(gòu)買(mǎi)該藥發(fā)生的費(fèi)用，超2萬(wàn)元以上的部分，健康投保人按60%、既往癥投保人按30%比例報(bào)銷(xiāo)，最高賠付80萬(wàn)元。

第四：罕見(jiàn)病藥品保障

保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病在全省范圍內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院由專(zhuān)科醫(yī)生診斷并開(kāi)具處方，在指定零售藥店購(gòu)買(mǎi)《“棗惠保”罕見(jiàn)病藥品目錄》中符合疾病適應(yīng)癥和用法用量的特定罕見(jiàn)病藥品，超2萬(wàn)元以上的部分，投保人按60%比例報(bào)銷(xiāo)，最高賠付30萬(wàn)元。

《“棗惠保”門(mén)診特定高額藥品目錄》和《“棗惠保”罕見(jiàn)病藥品目錄》所列的具體藥品范圍，在購(gòu)買(mǎi)“棗惠保”登陸頁(yè)面時(shí)可以點(diǎn)擊查詢(xún)。

為了方便廣大市民投保，平臺(tái)公司開(kāi)發(fā)了線上、線下多渠道的系統(tǒng)投保功能。線上投保主要有以下幾五種方式：

一是網(wǎng)上搜索“棗莊市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)，有浮動(dòng)窗口，點(diǎn)擊即可進(jìn)入“棗惠保”投保頁(yè)面；

二是微信搜索“棗莊醫(yī)療保障局”服務(wù)號(hào)或訂閱號(hào)，選擇關(guān)注，點(diǎn)擊下方菜單欄【咨詢(xún)留言】或【公眾服務(wù)】，即可進(jìn)入“棗惠保”參保入口。

三是微信搜索“棗惠保”公眾號(hào)，點(diǎn)擊【關(guān)注】，點(diǎn)擊下方菜單欄【參保】即可進(jìn)入“棗惠保”投保頁(yè)面。

四是打開(kāi)“支付寶”APP搜索“棗惠保”，在彈出的窗口中點(diǎn)擊【投保入口】即可進(jìn)入“棗惠保”投保頁(yè)面。

五是打開(kāi)“愛(ài)棗莊”APP，開(kāi)屏內(nèi)容為“棗惠保”，點(diǎn)擊直接進(jìn)入“棗惠保”投保頁(yè)面；同時(shí)在“愛(ài)棗莊”APP上方滾動(dòng)海報(bào)中也有“棗惠保”投保入口。

另外，“棗惠保”承辦保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售人員在線下同時(shí)提供推廣銷(xiāo)售服務(wù)，投保人可以通過(guò)銷(xiāo)售人員提供的鏈接或二維碼直接進(jìn)行投保。

在推動(dòng)“棗惠保”落地方面，周保艦詳細(xì)回答采取的具體工作舉措。

為鼓勵(lì)轄區(qū)保險(xiǎn)業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，切實(shí)滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求，棗莊銀保監(jiān)分局立足“發(fā)揮市場(chǎng)作用，服務(wù)民生保障；堅(jiān)持穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)；壓實(shí)主體責(zé)任，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為”工作重心，先后轉(zhuǎn)發(fā)銀保監(jiān)會(huì)、山東銀保監(jiān)局專(zhuān)項(xiàng)通知規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，聯(lián)合市醫(yī)保局等政府職能部門(mén)印發(fā)《棗莊市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，協(xié)同醫(yī)保部門(mén)選定承辦主體和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)主承保機(jī)構(gòu)的授權(quán)書(shū)、精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)及共保體機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行審核備案管理；有效建立會(huì)商磋商和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，多次召開(kāi)座談會(huì)、推進(jìn)會(huì)、政策解讀會(huì)，對(duì)定制醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方案、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場(chǎng)秩序等方面提出明確要求，督促承保機(jī)構(gòu)健全完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力，依法合規(guī)開(kāi)展業(yè)務(wù)。同時(shí)，不斷加大正面宣傳和輿論引導(dǎo)，開(kāi)展“棗惠保”上線發(fā)布會(huì)、政風(fēng)行風(fēng)熱線和“我為群眾辦實(shí)事”等系列活動(dòng)，指導(dǎo)相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分運(yùn)用電視、報(bào)紙及各類(lèi)新媒體，廣泛宣傳醫(yī)保惠民政策，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和滿意度，為全市廣大民眾提供更廣泛、更安全的保險(xiǎn)保障。

最后，孫業(yè)大介紹后續(xù)將如何推動(dòng)“棗惠保”業(yè)務(wù)規(guī)范可持續(xù)開(kāi)展稱(chēng)，按照《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》要求，棗莊銀保監(jiān)分局將持續(xù)發(fā)揮監(jiān)督管理職能，督促各承保機(jī)構(gòu)切實(shí)履行主體責(zé)任，堅(jiān)持“經(jīng)營(yíng)可持續(xù)、風(fēng)險(xiǎn)可控制”原則，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)全流程管理，依法依規(guī)展業(yè)。棗莊分局將進(jìn)一步加強(qiáng)與地方政府職能部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者，拖賠惜賠，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳，泄露或違法使用消費(fèi)者信息等違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)金融消費(fèi)者合法權(quán)益。同時(shí)，棗莊分局將指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷加大政策宣講和知識(shí)普及力度，提升人民群眾保險(xiǎn)意識(shí)，切實(shí)發(fā)揮好保險(xiǎn)行業(yè)社會(huì)“穩(wěn)定器”和經(jīng)濟(jì)“助推器”的職能作用。

[責(zé)任編輯：楊凡、崔中連]

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