原標題：生育醫療費支付標準提升、理賠范圍擴容......青島六項醫保新政減輕就醫負擔

來源：青島日報/觀海新聞

生育醫療費支付標準提升，“琴島e保”理賠范圍擴容，職工醫保繳費費率3年5連降，60余種高值醫用耗材提高醫保支付標準——

青島六項醫保新政減輕就醫負擔

2月22日，青島市實施各項醫療保障新政策新聞發布會舉行。為落地實施國家醫療保障待遇清單制度、停止實施我市全民補充醫保制度，自今年1月起，我市推出了六項醫療保障新政策，即降低單位醫保費率、提高醫用耗材醫保支付標準、提高生育醫療支付標準、擴大藥品目錄、擴大“琴島e保”理賠范圍、簡化異地就醫管理。

職工醫保繳費費率再降0.5個百分點

為進一步優化營商環境、增強市場主體“成本競爭力”，市醫療保障局按照職工醫保基金“收支平衡、略有結余”原則，在認真測算基礎上，自今年1月1日起，將職工醫療保險單位繳費費率再降低0.5個百分點。這是自2020年以來，我市第五次實施降費政策。5次的降費政策累計為各類繳費主體減負115.2億元；其中2022年預計減負47.1億元。據悉，職工醫保繳費費率調整由征繳信息系統直接進行，單位和個人無需單獨進行申請，降費政策也不會影響職工參保人的醫保權益和醫保待遇。

2021年7月，中共中央、國務院提出實施三孩生育政策及配套措施。為進一步發揮生育保險的保障功能，降低育齡婦女生育成本，自2022年1月起，我市進一步提高生育醫療費支付標準，年增加醫保基金支出1.4億元。此次，將產前檢查費用的定額補助標準由每人700元提高至1600元。同時，簡化優化報銷流程，在產婦分娩出院時由醫保基金直接定額支付給個人，參保人無需提供各項票據。政策提高了分娩費用的結算標準：一級醫院由2000元提高至2800元，二級醫院由3300元提高至4600元，三級醫院由4200元提高至5900元，平均調整幅度達到40%以上。本次對住院保胎及并發癥、子宮肌瘤剔除術等限額報銷標準作了不同程度提高，總共涉及30多個病種，大部分病種的結算標準提高了1倍。同時，將試管嬰兒技術中常用的減胎治療納入生育病種保障范圍，保障健康胎兒發育，減輕生育家庭負擔。

“琴島e保”降低理賠門檻

高值醫用耗材直接關系到群眾的就醫負擔。考慮到我市全民補充醫保制度停止實施的實際情況，為切實減輕參保人就醫負擔，在綜合醫療需求、臨床實際、醫保基金承受能力等因素基礎上，自2022年1月起，我市對血管介入、非血管介入、骨科、心臟外科以及眼科等5大類60多種臨床常用的高值醫用耗材提高了醫保支付標準。如，先天性心臟病患者手術使用的心臟封堵器，支付標準由1萬元提高至5萬元；用于治療嚴重心律失常的心臟起搏器，支付標準由3萬元提高至5萬元；白內障手術所使用的人工晶體，支付標準由600元提高至3000元。該政策執行以后，預計每年將減輕參保人就醫負擔約4.6億元。

與此同時，考慮到醫用耗材的支付標準提高以后，個人仍需負擔超過支付標準以上的費用，今年我市首次將超過醫用耗材醫保支付標準以上的費用，納入“琴島e保”保障范圍，社會醫療保險與商業普惠保險共同發力，最大限度降低參保人就醫負擔。以今年1月一名腹主動脈瘤患者的結算情況為例，其使用的腹主動脈覆膜支架耗材費用約14萬元，其中社會醫療保險報銷近7萬元，“琴島e保”報銷近3萬元，進一步減輕了參保職工的實際負擔。

記者獲悉，此次，市醫保局指導承保公司對“琴島e保”理賠范圍進行了擴容提升。除首次增加了醫用耗材費用保障外，還有如下舉措：擴大醫保目錄外藥品保障，將原683種自費藥品擴增至1765種，涵蓋了絕大部分臨床所需藥品，醫保目錄外藥品報銷起付線由2萬元下調至1.8萬元，且與上述醫用耗材保障合并使用一個起付線，降低理賠門檻，提高理賠可及性；新增補了25種抗癌藥等高值特藥，切實減輕大病患者用藥負擔；優化后特藥特材正面清單品種合計達到30種，共包括28種特藥和2種特材，覆蓋了治療肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌藥，兒童I型糖尿病、帕金森病等高值醫用器械。對參保人2021年7月-12月期間發生的符合規定的醫療費用，承保公司將按照本次擴容方案重新理算，對達到補報標準的進行追補賠付。追補賠付將于3月初開始分批補報。

125種國談藥品“雙通道”結算

國家醫保局成立以來，連續四年開展了國家藥品目錄調整工作，累計將500多個藥品新增納入醫保目錄。我市對群眾普遍關注的國家談判藥品“買不到、報不了”等問題進行了重點考慮，暢通了政策落地“最后一公里”。我市堅持走“雙通道”的供藥路徑，參保人既可以從定點醫院購買報銷，也可以從定點特供藥店購買報銷。目前我市已將125種國談藥品納入“雙通道”結算管理，其中本次國家談判的67種藥品全部實行“雙通道”管理。

青大附院完成山東省首例嚴重脊柱側彎患兒鞘內注射，使用的藥物“諾西那生鈉”作為國談藥品從3萬多元1瓶經一站式醫保結算后，個人負擔不到5000元。

我市同步制定配套的門診慢特病保障政策，目前已將國談藥品中對應的潰瘍性結腸炎、阿爾茨海默病等10余個病種納入我市門診慢特病管理，這些患者在門診使用國談藥品可以無障礙地予以報銷。從2021年參保人員使用國談藥品的報銷情況看，參保職工使用國談藥品的實際報銷比例約80%，參保居民實際報銷比例約75%，在全省范圍內待遇水平較高。

作為山東省首批跨省直接結算試點城市，我市已率先實現了住院和普通門診醫療費用的全國聯網結算，以及門診慢特病的省內聯網結算。在外地生活和工作的青島參保人，現可享受與本市同等的普通門診醫療費報銷待遇。對于異地門診慢特病醫療費用的報銷，山東省已經實現了省內聯網結算。目前，我們正按國家及省統一部署，積極推進高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個門診慢特病病種的跨省直接結算工作，預計今年上半年完成。按照國家規定，參保人異地就醫需辦理備案手續才能實現聯網結算。從今年1月1日起，我市參保人異地就醫將更加便捷。省內“臨時外出就醫人員”免備案，不需辦理備案就能實現異地普通門診、門診慢特病、住院聯網結算。（青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔）

[責任編輯：楊凡、崔中連]

想爆料？請登錄《陽光連線》（ https://minsheng.iqilu.com/）、撥打新聞熱線0531-66661234或96678，或登錄齊魯網官方微博（@齊魯網）提供新聞線索。齊魯網廣告熱線0531-81695052，誠邀合作伙伴。