原標(biāo)題：青島六項(xiàng)醫(yī)保新政減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)

來(lái)源：青島日?qǐng)?bào)

□青島日?qǐng)?bào)/觀海新聞?dòng)浾?郭菁荔

2月22日，青島市實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療保障新政策新聞發(fā)布會(huì)舉行。為落地實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度、停止實(shí)施我市全民補(bǔ)充醫(yī)保制度，自今年1月起，我市推出了六項(xiàng)醫(yī)療保障新政策，即降低單位醫(yī)保費(fèi)率、提高醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、提高生育醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大藥品目錄、擴(kuò)大“琴島e保”理賠范圍、簡(jiǎn)化異地就醫(yī)管理。

職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率再降0.5個(gè)百分點(diǎn)

為進(jìn)一步優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境、增強(qiáng)市場(chǎng)主體“成本競(jìng)爭(zhēng)力”，市醫(yī)療保障局按照職工醫(yī)保基金“收支平衡、略有結(jié)余”原則，在認(rèn)真測(cè)算基礎(chǔ)上，自今年1月1日起，將職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率再降低0.5個(gè)百分點(diǎn)。這是自2020年以來(lái)，我市第五次實(shí)施降費(fèi)政策。5次的降費(fèi)政策累計(jì)為各類繳費(fèi)主體減負(fù)115.2億元；其中2022年預(yù)計(jì)減負(fù)47.1億元。據(jù)悉，職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整由征繳信息系統(tǒng)直接進(jìn)行，單位和個(gè)人無(wú)需單獨(dú)進(jìn)行申請(qǐng)，降費(fèi)政策也不會(huì)影響職工參保人的醫(yī)保權(quán)益和醫(yī)保待遇。

2021年7月，中共中央、國(guó)務(wù)院提出實(shí)施三孩生育政策及配套措施。為進(jìn)一步發(fā)揮生育保險(xiǎn)的保障功能，降低育齡婦女生育成本，自2022年1月起，我市進(jìn)一步提高生育醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，年增加醫(yī)保基金支出1.4億元。此次，將產(chǎn)前檢查費(fèi)用的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人700元提高至1600元。同時(shí)，簡(jiǎn)化優(yōu)化報(bào)銷流程，在產(chǎn)婦分娩出院時(shí)由醫(yī)保基金直接定額支付給個(gè)人，參保人無(wú)需提供各項(xiàng)票據(jù)。政策提高了分娩費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院由2000元提高至2800元，二級(jí)醫(yī)院由3300元提高至4600元，三級(jí)醫(yī)院由4200元提高至5900元，平均調(diào)整幅度達(dá)到40%以上。本次對(duì)住院保胎及并發(fā)癥、子宮肌瘤剔除術(shù)等限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)作了不同程度提高，總共涉及30多個(gè)病種，大部分病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高了1倍。同時(shí)，將試管嬰兒技術(shù)中常用的減胎治療納入生育病種保障范圍，保障健康胎兒發(fā)育，減輕生育家庭負(fù)擔(dān)。

“琴島e保”降低理賠門檻

高值醫(yī)用耗材直接關(guān)系到群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。考慮到我市全民補(bǔ)充醫(yī)保制度停止實(shí)施的實(shí)際情況，為切實(shí)減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在綜合醫(yī)療需求、臨床實(shí)際、醫(yī)保基金承受能力等因素基礎(chǔ)上，自2022年1月起，我市對(duì)血管介入、非血管介入、骨科、心臟外科以及眼科等5大類60多種臨床常用的高值醫(yī)用耗材提高了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。如，先天性心臟病患者手術(shù)使用的心臟封堵器，支付標(biāo)準(zhǔn)由1萬(wàn)元提高至5萬(wàn)元；用于治療嚴(yán)重心律失常的心臟起搏器，支付標(biāo)準(zhǔn)由3萬(wàn)元提高至5萬(wàn)元；白內(nèi)障手術(shù)所使用的人工晶體，支付標(biāo)準(zhǔn)由600元提高至3000元。該政策執(zhí)行以后，預(yù)計(jì)每年將減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)約4.6億元。

與此同時(shí)，考慮到醫(yī)用耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)提高以后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，今年我市首次將超過(guò)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，納入“琴島e保”保障范圍，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)普惠保險(xiǎn)共同發(fā)力，最大限度降低參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。以今年1月一名腹主動(dòng)脈瘤患者的結(jié)算情況為例，其使用的腹主動(dòng)脈覆膜支架耗材費(fèi)用約14萬(wàn)元，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷近7萬(wàn)元，“琴島e保”報(bào)銷近3萬(wàn)元，進(jìn)一步減輕了參保職工的實(shí)際負(fù)擔(dān)。

記者獲悉，此次，市醫(yī)保局指導(dǎo)承保公司對(duì)“琴島e保”理賠范圍進(jìn)行了擴(kuò)容提升。除首次增加了醫(yī)用耗材費(fèi)用保障外，還有如下舉措：擴(kuò)大醫(yī)保目錄外藥品保障，將原683種自費(fèi)藥品擴(kuò)增至1765種，涵蓋了絕大部分臨床所需藥品，醫(yī)保目錄外藥品報(bào)銷起付線由2萬(wàn)元下調(diào)至1.8萬(wàn)元，且與上述醫(yī)用耗材保障合并使用一個(gè)起付線，降低理賠門檻，提高理賠可及性；新增補(bǔ)了25種抗癌藥等高值特藥，切實(shí)減輕大病患者用藥負(fù)擔(dān)；優(yōu)化后特藥特材正面清單品種合計(jì)達(dá)到30種，共包括28種特藥和2種特材，覆蓋了治療肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌藥，兒童I型糖尿病、帕金森病等高值醫(yī)用器械。對(duì)參保人2021年7月-12月期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，承保公司將按照本次擴(kuò)容方案重新理算，對(duì)達(dá)到補(bǔ)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行追補(bǔ)賠付。追補(bǔ)賠付將于3月初開(kāi)始分批補(bǔ)報(bào)。

125種國(guó)談藥品“雙通道”結(jié)算

國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，連續(xù)四年開(kāi)展了國(guó)家藥品目錄調(diào)整工作，累計(jì)將500多個(gè)藥品新增納入醫(yī)保目錄。我市對(duì)群眾普遍關(guān)注的國(guó)家談判藥品“買不到、報(bào)不了”等問(wèn)題進(jìn)行了重點(diǎn)考慮，暢通了政策落地“最后一公里”。我市堅(jiān)持走“雙通道”的供藥路徑，參保人既可以從定點(diǎn)醫(yī)院購(gòu)買報(bào)銷，也可以從定點(diǎn)特供藥店購(gòu)買報(bào)銷。目前我市已將125種國(guó)談藥品納入“雙通道”結(jié)算管理，其中本次國(guó)家談判的67種藥品全部實(shí)行“雙通道”管理。

我市同步制定配套的門診慢特病保障政策，目前已將國(guó)談藥品中對(duì)應(yīng)的潰瘍性結(jié)腸炎、阿爾茨海默病等10余個(gè)病種納入我市門診慢特病管理，這些患者在門診使用國(guó)談藥品可以無(wú)障礙地予以報(bào)銷。從2021年參保人員使用國(guó)談藥品的報(bào)銷情況看，參保職工使用國(guó)談藥品的實(shí)際報(bào)銷比例約80%，參保居民實(shí)際報(bào)銷比例約75%，在全省范圍內(nèi)待遇水平較高。

作為山東省首批跨省直接結(jié)算試點(diǎn)城市，我市已率先實(shí)現(xiàn)了住院和普通門診醫(yī)療費(fèi)用的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以及門診慢特病的省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在外地生活和工作的青島參保人，現(xiàn)可享受與本市同等的普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇。對(duì)于異地門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，山東省已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。目前，我們正按國(guó)家及省統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門診慢特病病種的跨省直接結(jié)算工作，預(yù)計(jì)今年上半年完成。按照國(guó)家規(guī)定，參保人異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)才能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。從今年1月1日起，我市參保人異地就醫(yī)將更加便捷。省內(nèi)“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”免備案，不需辦理備案就能實(shí)現(xiàn)異地普通門診、門診慢特病、住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

[責(zé)任編輯：楊凡、崔中連]

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