原標題：威海醫(yī)保支付方式迎來新改革

來源：齊魯晚報

記者 連寧燕 通訊員 宮小棟

提及“DRG”,不少參保群眾其實并不陌生,盡管它是一項舶來的醫(yī)保支付機制,但國內已探索“DRG”支付方式30余年,尤其是近幾年來,隨著老齡化的逐步加深,就醫(yī)群眾的需求增加,衛(wèi)生資源的稀缺與醫(yī)療費用的高速增長的矛盾被進一步被激化,2019年,國家醫(yī)保局按照“一省市一試點”的原則,公布了實施DRG付費的30個試點城市名單,同年9月,根據(jù)國家、省、市醫(yī)保支付方式改革要求,威海市開啟了省級DRG付費試點工作。

醫(yī)保支付改革如火如荼,“DRG”這把火究竟會融化誰的奶酪?

作為醫(yī)療保障系統(tǒng)的新興事物,對于威海多數(shù)醫(yī)療機構而言,DRG的運行像是一把烈火,在點燃醫(yī)保改革助推器之時,注定會融化醫(yī)療機構原有盈利空間的“奶酪”,醫(yī)療機構要經歷一段時間的陣痛。對于參保群眾來說,DRG的運行從根源上控制了院端的醫(yī)療費用不合理增長,使得“低成本”“高效率”的治療方案應運而生。DRG支付方式的改革,對院端的傳統(tǒng)管理模式造成了較大的沖擊,給患者開大處方,用貴重藥品、耗材和大型檢查設備等不合理醫(yī)療行為的時代將一去不復返。不僅如此,國家醫(yī)保目錄的不斷調整、集采藥品耗材的快速有效落地、醫(yī)保基金云監(jiān)管智能系統(tǒng)的上線都給醫(yī)保基金帶上了“緊箍咒”,使得威海醫(yī)保基金監(jiān)管部門的權責重心也迎來新的變化,讓每一分醫(yī)保基金都花到實處。

不少參保群眾有所疑問,DRG到底是什么?通俗來講,DRG付費是一種醫(yī)保基金為患者購買診療服務的支付方式,按照同病、同治、同質、同價的原則,根據(jù)患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素,將治療疾病所產生的醫(yī)療費用相近的患者劃分到相同的診斷組進行管理,也就是說,DRG付費機制通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫(yī)療資源利用標準化,進一步激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理,迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本,縮短患者住院天數(shù),減少院端誘導性醫(yī)療費用支付,有利于醫(yī)療費用控制。

威海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理科工作人員婁大勇接受采訪時介紹說,“按病種付費的核心目標就是利用醫(yī)保支付杠桿,實現(xiàn)醫(yī)療行為合理控費。對于醫(yī)院而言,DRG的運行,標志著院端的醫(yī)療服務公開透明化,院端盈利空間有效壓縮,規(guī)范了臨床醫(yī)療行為的收費標準,參保群眾在看病就醫(yī)上也實現(xiàn)了價比三家,DRG的運行標志著醫(yī)療改革的推進已撥開云霧初見月明。”

從“按項目付費”到“按病種付費” 是一場“唇齒相依”的良性競爭,需薪火相傳

DRG付費制度改革是一項復雜的系統(tǒng)工程,涉及面廣、政策性強、技術難度大。為此,威海成立了醫(yī)保DRG付費制度改革工作領導小組,借助DRG付費國家試點技術指導組專家力量,整合威海市本地業(yè)務骨干370名,為DRG付費制度改革工作提供有力的技術基礎保障。同時,威海市醫(yī)保局多次邀請國家醫(yī)保DRG技術指導組內的多名專家、教授對本地醫(yī)院和醫(yī)保相關人員,開展多種形式的醫(yī)保DRG付費業(yè)務知識、結算辦法和業(yè)務系統(tǒng)操作的培訓,為全面開展DRG付費在醫(yī)保中的應用奠定了堅實基礎。

威海中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任林愛玲告訴記者,“通過DRG專班培訓,醫(yī)院的臨床醫(yī)師對病案診斷及手術操作書寫也更加規(guī)范,疾病分類更加明確,同時,在現(xiàn)有病案管理專業(yè)人才的基礎上,日常的科室協(xié)作,以干代訓,也促進我們醫(yī)務人員之間DRG專業(yè)知識的學習,進一步提升了院端DRG專業(yè)隊伍的能力水平。”

“DRG分組付費的推行,不再是單純的項目付費到病組付費的改革,它在推動醫(yī)療機構‘節(jié)約成本’的同時,還需保障患者治療的‘含金量’。”威海市立醫(yī)院醫(yī)保辦主任王新紅對記者說道,“醫(yī)療機構拒絕施行DRG付費機制,無異于‘蚍蜉撼大樹’,經濟適用的治療模式是民心所向,DRG運行是醫(yī)療發(fā)展的大勢所趨,患者使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本,不再是院端獲得收益的手段,這就要求我們醫(yī)護人員的診療水平要進一步提升,醫(yī)療機構的管理水平也要趨向精細化、數(shù)字化,從長遠來看,DRG的運行會讓醫(yī)療機構更加注重患者的就醫(yī)質量,也促使院端的診療行為更加規(guī)范,反而更加有利于我們醫(yī)療機構的有序競爭。”

“良心”是塊煉金石 醫(yī)、保、患三方共享DRG付費改革成果 方為“爐火純青”

2019年9月28日,山東啟動按病種付費(DRG)省級試點工作,威海作為山東省首批確定10個試點城市之一,在各試點醫(yī)療機構的大力配合下,經過了多次數(shù)據(jù)提取、模擬結算,結合省級DRG付費評估反饋意見威海市DRG細化分組方案最終確定,并形成符合本地實際情況的結算政策,于2021年6月份提前進入了DRG實際正式付費階段,經過近一年的運行,DRG付費效果初現(xiàn),基金使用效率更高,威海市12家試點醫(yī)療機構2021年共發(fā)生住院24.74萬人次,較去年同比增長9.99%,但全市DRG試點醫(yī)療機構職工醫(yī)保住院次均費用下降6.61%,居民醫(yī)保住院次均費用下降4.97%,12家試點醫(yī)療機構在保障群眾就醫(yī)順暢做到“應接盡接”的基礎上,實現(xiàn)了醫(yī)保基金的結余盈利,達到了醫(yī)、保、患三方共贏的局面。

以出院患者信息為依據(jù),綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式,結合個體體征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病,將疾病的復雜程度和費用相似的病例分到同一個(DRG)組中,從而讓不同強度和復雜程度的醫(yī)療服務之間有了客觀對比依據(jù)。

患者治療方法確定以后,按照設定的支付標準、住院天數(shù),向定點醫(yī)療機構支付住院費用,使得醫(yī)院資源利用標準化、透明化,這種公開使得醫(yī)院本身的盈利模式會發(fā)生巨大變化,從過去的以銷售藥品和耗材為主,被迫轉變成加強內部控制、降低成本、提高醫(yī)療質量才能獲利的模式,能有效的避免過度醫(yī)療,降低群眾看病就醫(yī)的費用,提高醫(yī)保基金的使用效率；對醫(yī)療機構來說,DRG有利于規(guī)范醫(yī)療服務行為,調動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動控制醫(yī)療成本的積極性；對醫(yī)保部門來說,DRG付費更加科學、更貼近臨床實際,能夠有效的提高醫(yī)保基金使用效率；對患者來說,DRG付費能提高醫(yī)療品質和質量,用有限的醫(yī)保基金為患者提供最大限度的保障待遇。形成以DRG付費為主的醫(yī)保支付體系,有助于促進醫(yī)療機構改變運行機制、醫(yī)療服務資源合理配置,更好的發(fā)揮醫(yī)保影響醫(yī)改的基礎性作用。

威海市醫(yī)療保障局的日常DRG研討會上,威海市醫(yī)療保障局黨組書記、局長苑順苑順反復強調,“病不起”和“推不動”是目前橫亙在醫(yī)療改革面前的兩座大山,確保2022年底符合條件的醫(yī)療機構覆蓋率不低于50%,系統(tǒng)推進醫(yī)療集團和緊密型醫(yī)共體醫(yī)保總額打包付費、門診慢特病按人頭付費等付費辦法,完善日間病房結算方式,加快建成以DRG付費為主,其它支付方式為輔的多元復合式醫(yī)保支付方式體系。時間緊、任務重,愚公移山的時間參保群眾等不起,但是愚公精神需要貫穿到推動威海市醫(yī)療機構DRG運行的整個過程中。

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