原標題：威海醫保支付方式迎來新改革

來源：齊魯晚報

記者 連寧燕 通訊員 宮小棟

提及“DRG”,不少參保群眾其實并不陌生,盡管它是一項舶來的醫保支付機制,但國內已探索“DRG”支付方式30余年,尤其是近幾年來,隨著老齡化的逐步加深,就醫群眾的需求增加,衛生資源的稀缺與醫療費用的高速增長的矛盾被進一步被激化,2019年,國家醫保局按照“一省市一試點”的原則,公布了實施DRG付費的30個試點城市名單,同年9月,根據國家、省、市醫保支付方式改革要求,威海市開啟了省級DRG付費試點工作。

醫保支付改革如火如荼,“DRG”這把火究竟會融化誰的奶酪?

作為醫療保障系統的新興事物,對于威海多數醫療機構而言,DRG的運行像是一把烈火,在點燃醫保改革助推器之時,注定會融化醫療機構原有盈利空間的“奶酪”,醫療機構要經歷一段時間的陣痛。對于參保群眾來說,DRG的運行從根源上控制了院端的醫療費用不合理增長,使得“低成本”“高效率”的治療方案應運而生。DRG支付方式的改革,對院端的傳統管理模式造成了較大的沖擊,給患者開大處方,用貴重藥品、耗材和大型檢查設備等不合理醫療行為的時代將一去不復返。不僅如此,國家醫保目錄的不斷調整、集采藥品耗材的快速有效落地、醫保基金云監管智能系統的上線都給醫保基金帶上了“緊箍咒”,使得威海醫保基金監管部門的權責重心也迎來新的變化,讓每一分醫保基金都花到實處。

不少參保群眾有所疑問,DRG到底是什么?通俗來講,DRG付費是一種醫保基金為患者購買診療服務的支付方式,按照同病、同治、同質、同價的原則,根據患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發癥等因素,將治療疾病所產生的醫療費用相近的患者劃分到相同的診斷組進行管理,也就是說,DRG付費機制通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫療資源利用標準化,進一步激勵醫院加強醫療質量管理,迫使醫院為獲得利潤主動降低成本,縮短患者住院天數,減少院端誘導性醫療費用支付,有利于醫療費用控制。

威海市醫療保障局醫藥服務管理科工作人員婁大勇接受采訪時介紹說,“按病種付費的核心目標就是利用醫保支付杠桿,實現醫療行為合理控費。對于醫院而言,DRG的運行,標志著院端的醫療服務公開透明化,院端盈利空間有效壓縮,規范了臨床醫療行為的收費標準,參保群眾在看病就醫上也實現了價比三家,DRG的運行標志著醫療改革的推進已撥開云霧初見月明。”

從“按項目付費”到“按病種付費” 是一場“唇齒相依”的良性競爭,需薪火相傳

DRG付費制度改革是一項復雜的系統工程,涉及面廣、政策性強、技術難度大。為此,威海成立了醫保DRG付費制度改革工作領導小組,借助DRG付費國家試點技術指導組專家力量,整合威海市本地業務骨干370名,為DRG付費制度改革工作提供有力的技術基礎保障。同時,威海市醫保局多次邀請國家醫保DRG技術指導組內的多名專家、教授對本地醫院和醫保相關人員,開展多種形式的醫保DRG付費業務知識、結算辦法和業務系統操作的培訓,為全面開展DRG付費在醫保中的應用奠定了堅實基礎。

威海中心醫院醫保辦主任林愛玲告訴記者,“通過DRG專班培訓,醫院的臨床醫師對病案診斷及手術操作書寫也更加規范,疾病分類更加明確,同時,在現有病案管理專業人才的基礎上,日常的科室協作,以干代訓,也促進我們醫務人員之間DRG專業知識的學習,進一步提升了院端DRG專業隊伍的能力水平。”

“DRG分組付費的推行,不再是單純的項目付費到病組付費的改革,它在推動醫療機構‘節約成本’的同時,還需保障患者治療的‘含金量’。”威海市立醫院醫保辦主任王新紅對記者說道,“醫療機構拒絕施行DRG付費機制,無異于‘蚍蜉撼大樹’,經濟適用的治療模式是民心所向,DRG運行是醫療發展的大勢所趨,患者使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本,不再是院端獲得收益的手段,這就要求我們醫護人員的診療水平要進一步提升,醫療機構的管理水平也要趨向精細化、數字化,從長遠來看,DRG的運行會讓醫療機構更加注重患者的就醫質量,也促使院端的診療行為更加規范,反而更加有利于我們醫療機構的有序競爭。”

“良心”是塊煉金石 醫、保、患三方共享DRG付費改革成果 方為“爐火純青”

2019年9月28日,山東啟動按病種付費(DRG)省級試點工作,威海作為山東省首批確定10個試點城市之一,在各試點醫療機構的大力配合下,經過了多次數據提取、模擬結算,結合省級DRG付費評估反饋意見威海市DRG細化分組方案最終確定,并形成符合本地實際情況的結算政策,于2021年6月份提前進入了DRG實際正式付費階段,經過近一年的運行,DRG付費效果初現,基金使用效率更高,威海市12家試點醫療機構2021年共發生住院24.74萬人次,較去年同比增長9.99%,但全市DRG試點醫療機構職工醫保住院次均費用下降6.61%,居民醫保住院次均費用下降4.97%,12家試點醫療機構在保障群眾就醫順暢做到“應接盡接”的基礎上,實現了醫保基金的結余盈利,達到了醫、保、患三方共贏的局面。

以出院患者信息為依據,綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式,結合個體體征如年齡、并發癥和伴隨病,將疾病的復雜程度和費用相似的病例分到同一個(DRG)組中,從而讓不同強度和復雜程度的醫療服務之間有了客觀對比依據。

患者治療方法確定以后,按照設定的支付標準、住院天數,向定點醫療機構支付住院費用,使得醫院資源利用標準化、透明化,這種公開使得醫院本身的盈利模式會發生巨大變化,從過去的以銷售藥品和耗材為主,被迫轉變成加強內部控制、降低成本、提高醫療質量才能獲利的模式,能有效的避免過度醫療,降低群眾看病就醫的費用,提高醫保基金的使用效率；對醫療機構來說,DRG有利于規范醫療服務行為,調動醫療機構和醫務人員主動控制醫療成本的積極性；對醫保部門來說,DRG付費更加科學、更貼近臨床實際,能夠有效的提高醫保基金使用效率；對患者來說,DRG付費能提高醫療品質和質量,用有限的醫保基金為患者提供最大限度的保障待遇。形成以DRG付費為主的醫保支付體系,有助于促進醫療機構改變運行機制、醫療服務資源合理配置,更好的發揮醫保影響醫改的基礎性作用。

威海市醫療保障局的日常DRG研討會上,威海市醫療保障局黨組書記、局長苑順苑順反復強調,“病不起”和“推不動”是目前橫亙在醫療改革面前的兩座大山,確保2022年底符合條件的醫療機構覆蓋率不低于50%,系統推進醫療集團和緊密型醫共體醫保總額打包付費、門診慢特病按人頭付費等付費辦法,完善日間病房結算方式,加快建成以DRG付費為主,其它支付方式為輔的多元復合式醫保支付方式體系。時間緊、任務重,愚公移山的時間參保群眾等不起,但是愚公精神需要貫穿到推動威海市醫療機構DRG運行的整個過程中。

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