原標(biāo)題：2023年度“煙臺(tái)市民健康?！闭桨l(fā)布

來源：煙臺(tái)日報(bào)

原標(biāo)題：2023年度“煙臺(tái)市民健康保”正式發(fā)布

來源：煙臺(tái)日報(bào)

本報(bào)訊（YMG全媒體記者 張孫小娛）“一年僅需139元，最高保額330萬；責(zé)任一、責(zé)任二、責(zé)任三起付線從2萬元降低至1.6萬元；特藥目錄增加至38種，并取消了適應(yīng)癥限制?！?1月8日，2023年度“煙臺(tái)市民健康保”啟動(dòng)儀式召開，會(huì)上發(fā)布了2023年度煙臺(tái)市民健康保產(chǎn)品方案。

作為目前我市唯一政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，2023年度“煙臺(tái)市民健康?！痹谠Ｕ匣A(chǔ)上再次進(jìn)行了全方位升級(jí)。目前投保通道已正式開啟，即日起至2022年12月31日，凡是參加煙臺(tái)市基本醫(yī)保的參保人，均可投保。1年保費(fèi)僅需139元/人，即可擁有最高330萬元的補(bǔ)充醫(yī)療保障。

保費(fèi)不變保障再升級(jí)

補(bǔ)充醫(yī)保作用更明顯

2023年度“煙臺(tái)市民健康?！碑a(chǎn)品方案包含五大保障責(zé)任：責(zé)任一，醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用保險(xiǎn)金；責(zé)任二，醫(yī)保范圍外住院自費(fèi)部分補(bǔ)充醫(yī)療保障保險(xiǎn)金；責(zé)任三，特定高額藥品保險(xiǎn)金；責(zé)任四，特殊療效藥品保險(xiǎn)金；責(zé)任五，健康管理服務(wù)保障。新方案在保持保費(fèi)139元不變的情況下，從保障范圍、續(xù)保賠付比例、特藥報(bào)銷種類、疾病門檻、理賠服務(wù)等方面進(jìn)行了全面升級(jí)，總結(jié)起來有六大亮點(diǎn)，讓產(chǎn)品更具有煙臺(tái)特色、更符合群眾的期待與需求。

政府指導(dǎo)可信賴。這是我市唯一一款政府指導(dǎo)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為煙臺(tái)參保人量身定制，緊密銜接基本醫(yī)保。

范圍內(nèi)外廣覆蓋。重點(diǎn)保障基本醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用、醫(yī)保范圍外住院部分檢驗(yàn)檢查、藥品及耗材費(fèi)用，最高保額330萬元。

無需體檢零門檻。凡參加我市職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，不限年齡、職業(yè)、戶籍，不用體檢，帶病也可參保。

個(gè)賬支持全家買。可使用醫(yī)保個(gè)賬余額為本人及其在煙臺(tái)參加基本醫(yī)保的配偶、父母、子女及近親屬購買。

特定藥品有保障。涵蓋30余種特定高額藥品和特殊療效藥品，用于治療肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病等十多種重大疾病。

一站報(bào)銷賠付快。本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院一站式報(bào)銷，特藥可申請直賠服務(wù)，住院買藥不墊資，理賠不跑腿。

“將更多的新藥、特藥以及檢驗(yàn)檢查和高值醫(yī)用耗材納入了保障范疇，如治療非小細(xì)胞肺癌、抑郁癥等新藥，保障力度更大、性價(jià)比更高?！笔嗅t(yī)保局副局長隋雪梅表示，這意味著2023年度“煙臺(tái)市民健康?！睂⑦M(jìn)一步減輕參保市民大病負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)保的作用。

首年投保人數(shù)達(dá)90萬人

為眾多家庭卸下醫(yī)藥負(fù)擔(dān)

“煙臺(tái)市民健康?！蓖瞥鲆荒陙?，有效減輕了參保市民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，滿足了參保群眾多樣化、個(gè)性化醫(yī)療保障需求，不斷加強(qiáng)了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感！首年投保人數(shù)就達(dá)90萬人，獲得社會(huì)各界一致好評。

今年10月，芝罘區(qū)的參保人王女士因腦出血在毓璜頂醫(yī)院住院治療，住院治療總花費(fèi)41萬，醫(yī)保報(bào)銷25萬，剩下16萬的醫(yī)療費(fèi)用對于整個(gè)家庭來說將會(huì)是十分沉重的負(fù)擔(dān)，家人十分上火、發(fā)愁。

幸運(yùn)的是，王女士去年花139元購買了“煙臺(tái)市民健康?！?，按照規(guī)定，她在毓璜頂醫(yī)院辦理出院時(shí)，“煙臺(tái)市民健康?！睘樗徽臼綀?bào)銷了7萬元，王女士只需繳納住院費(fèi)用扣除基本醫(yī)保報(bào)銷和“煙臺(tái)市民健康保”報(bào)銷后的剩余部分，極大地減輕了家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

本次理賠讓王女士整個(gè)家庭享受到切切實(shí)實(shí)的實(shí)惠與利好，也無需打印準(zhǔn)備病歷、發(fā)票等理賠材料，無需跑到商保申請辦理，在出院時(shí)跟基本醫(yī)保一樣，直接一站式報(bào)銷理賠完了，只需繳納剩余個(gè)人自負(fù)部分，十分省心、十分便捷。

一份份保障，讓一個(gè)個(gè)家庭在不幸中看到了萬幸的希望。身患罕見病脊髓性肌萎縮癥（SMA）的小文，也得到了“煙臺(tái)市民健康?！钡膸椭?。今年6月，小文確診患有SMA，這是一種由于脊髓前角細(xì)胞變性而導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病。發(fā)病年齡偏低，常見于兒童和嬰兒，主要表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮，且難治難愈，致死率高！用藥困境：脊髓性肌萎縮癥（SMA）治療困難，需要長期用藥診療，但治療SMA的特效藥價(jià)格貴得驚人！比如醫(yī)生給小文開具的處方藥——艾滿欣，盡管醫(yī)保局談判后每瓶降至63800元，可每天口服一次的用藥頻率，對一個(gè)普通家庭來說，仍堪比“滅頂之災(zāi)”。

幸運(yùn)的是小文的父母花139元為孩子參保了“煙臺(tái)市民健康?！?，艾滿欣藥品累計(jì)用藥25.52萬，最終“煙臺(tái)市民健康?！辟r付了17.16萬，為這個(gè)家庭綻放了希望之花。

不限年齡職業(yè)既往病史

醫(yī)保個(gè)賬可為全家人投保

啟動(dòng)儀式上，我市8家企業(yè)代表現(xiàn)場為員工集體投保。熠?？萍迹ㄉ虾＃┯邢薰鞠颉盁熍_(tái)市民健康保”前30萬保單的家庭單市民捐贈(zèng)胃幽檢測權(quán)益，煙臺(tái)市民居家就可進(jìn)行檢測，并支持全國免費(fèi)郵寄。

“煙臺(tái)市民健康?！眴?dòng)儀式正式啟動(dòng)全市參保工作，被保險(xiǎn)人須為煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（含離休人員、一至六級(jí)傷殘軍人），不限年齡，不限職業(yè)，不限既往病史，在投保繳費(fèi)期內(nèi)，按照自愿原則購買“煙臺(tái)市民健康?！薄?022年12月31日24時(shí)參保繳費(fèi)截止?！盁熍_(tái)市民健康?！北ｋU(xiǎn)期間為1年，保險(xiǎn)期間自2023年1月1日0時(shí)起至2023年12月31日24時(shí)止。每位被保險(xiǎn)人僅限投保1份。2022年12月31日24時(shí)保單生效前可全額撤保，2023年1月1日0時(shí)保單生效后不接受退保。

“煙臺(tái)市民健康?！庇卸喾N渠道參保繳費(fèi)途徑，線上線下參保均方便快捷。投保人可以通過微信公眾號(hào)、支付寶等渠道進(jìn)行交費(fèi)；用人單位可統(tǒng)一為員工交費(fèi)；投保人可以通過“煙臺(tái)市民健康?！背修k保險(xiǎn)公司銷售人員進(jìn)行投保。投保人根據(jù)投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶、云閃付為本人或符合投保條件的其他人投保交費(fèi)，使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女及近親屬辦理投保交費(fèi)。

“煙臺(tái)市民健康保”產(chǎn)品詳情

1、產(chǎn)品性質(zhì) “煙臺(tái)市民健康?！笔桥c基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的唯一一款政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

2、投保范圍 被保險(xiǎn)人須為煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（含離休人員、一至六級(jí)傷殘軍人），不限年齡，不限職業(yè)，不限既往病史。

3、年度保費(fèi) 139元/人/年（壹佰叁拾玖元整），最高累計(jì)保障330萬元/年（叁佰叁拾萬元整）。

4、繳費(fèi)及保障時(shí)間 繳費(fèi)時(shí)間：2022年11月8日0時(shí)至2022年12月31日24時(shí)止。保障時(shí)間：保險(xiǎn)期自2023年1月1日0時(shí)起至2023年12月31日24時(shí)止。

5、交費(fèi)渠道及方式 投保人可以通過“煙臺(tái)市民健康?！蔽⑿殴娞?hào)、支付寶等渠道進(jìn)行交費(fèi)；投保人根據(jù)投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶、云閃付為本人或符合投保條件的其他人投保交費(fèi)，使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女及近親屬辦理投保交費(fèi)。

6、保障內(nèi)容： （詳見下表）

7、理賠結(jié)算

本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算

“煙臺(tái)市民健康?！苯Y(jié)算平臺(tái)與煙臺(tái)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)直聯(lián)，2023年1月1日0時(shí)起至2023年12月31日24時(shí)止，在煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等同步一站式即時(shí)結(jié)算。

異地就醫(yī)后理賠結(jié)算

參保人可通過“煙臺(tái)市民健康?！惫娞?hào)或者客服電話400-182-6688提出報(bào)案、理賠申請，通過公眾號(hào)上傳相關(guān)理賠材料或郵寄到指定地址，也可以到各區(qū)市指定理賠窗口遞交材料。理賠金額大于5000元時(shí)須按保險(xiǎn)公司要求提供原件。

煙臺(tái)市民健康保系統(tǒng)自動(dòng)累計(jì)起付線，對于超過起付線應(yīng)給予報(bào)銷的參保人，客服會(huì)聯(lián)系參保人補(bǔ)充提交銀行卡等材料，進(jìn)行審核報(bào)銷。參保人也可撥打客戶電話400-182-6688進(jìn)行咨詢。

特定高額藥品理賠

特定高額藥品理賠分為煙臺(tái)市本地就醫(yī)與異地就醫(yī)兩種情形，被保險(xiǎn)人申請?zhí)囟ǜ哳~藥品理賠可根據(jù)實(shí)際購藥情況選擇直付購藥與事后理賠兩種方式。

直付購藥：是指被保險(xiǎn)人有購藥需求但暫未購買時(shí)，可先在“煙臺(tái)市民健康?！蔽⑿殴娞?hào)上提交直付購藥理賠申請，經(jīng)用藥合理性審核通過后，被保險(xiǎn)人從特定高額藥品指定藥房（詳見下方指定藥房目錄）購藥，購藥時(shí)被保險(xiǎn)人僅需支付個(gè)人承擔(dān)部分的費(fèi)用，即可完成購藥及理賠，簡稱為“特藥直賠服務(wù)”。

事后理賠：是指被保險(xiǎn)人已提前在特定高額藥品指定藥房（詳見下方指定藥房目錄）或就診醫(yī)院購藥后，可在“煙臺(tái)市民健康保”微信公眾號(hào)上提交事后理賠申請，經(jīng)用藥合理性審核通過后，理賠款將匯入至被保險(xiǎn)人提供的銀行賬戶內(nèi)。

特殊療效藥品理賠

參照責(zé)任三特定高額藥品理賠流程。被保險(xiǎn)人持藥品處方、病歷等理賠材料可在“煙臺(tái)市民健康?！敝付ㄆ脚_(tái)進(jìn)行特殊療效藥品保障的申請。如需協(xié)調(diào)異地用藥時(shí)，由特殊療效藥品供應(yīng)商提供服務(wù)，保證特殊療效藥品使用。

8、煙臺(tái)市民健康保特定高額藥品及特殊療效藥品指定藥房清單 （詳見右表）

注：

1.濟(jì)南國藥關(guān)愛和平路店、青島國藥大藥房有限公司僅支持購買諾西那生鈉注射液；

2.濟(jì)南上藥眾協(xié)大藥房有限公司、青島上藥眾協(xié)大藥房有限公司僅支持購買艾滿欣藥品；

3.此藥房清單會(huì)根據(jù)市場變化實(shí)際調(diào)整，以保證“煙臺(tái)市民健康?！碧囟ǜ哳~藥品及特殊療效藥品的供應(yīng)。

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