原標題：濟南市啟動2023年醫?；鸾徊鏅z查發布首批醫?；鹗褂秘撁媲鍐?/p>

來源：海報新聞

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來源：海報新聞

大眾網記者 徐玲 通訊員 夏天 濟南報道

記者從近日召開的濟南市醫?；鸨O管暨打擊欺詐騙保專項整治工作推進會上獲悉，自8月起至11月底，濟南市醫保局將在全市14個區縣（包括濟南高新區、南部山區，下同）分批組織開展醫?；鸾徊鏅z查，依法依規查處、嚴格嚴肅處理違法違規使用醫?；鹦袨椤?/p>

聚焦重點 區縣互查

據了解，今年的檢查內容將聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、精神類疾病、檢查檢驗、康復理療等重點領域，聚焦虛假就醫、誘導住院、虛構醫療服務、醫保藥品倒賣等重點行為，并對2022年醫保結算費用排名靠前的重點藥品耗材，以及其他出現異常增長的藥品耗材基金使用情況予以重點關注。

為避免“人情干擾”，本次檢查實行交叉互檢的方式，市醫保局按照“雙隨機一公開”監管的原則，確定參檢區縣和被檢區縣分組以及被檢查對象。根據每個區縣醫?；鹗褂昧颗琶?，結合接受檢查頻次等情況，從排名前5位的政府辦醫療機構和社會辦醫療機構、排名前3位的長期護理機構中，各隨機抽取1家機構作為檢查對象；從排名前10位的定點藥店（優先選取雙通道藥店）中抽取2家進行檢查。檢查范圍是2021年7月1日至2022年12月31日的醫療保障基金使用情況。

清單化管理 標準化檢查

會上還印發了《關于建立醫保定點醫藥機構違規使用醫?；饐栴}清單管理制度的通知》，在總結梳理近年來日常費用審核稽核、各類醫保基金監督檢查中發現的違規使用醫?；饐栴}的基礎上，發布了《濟南市醫保定點醫藥機構違規使用醫保基金問題清單》（第一批），涉及46條違規行為，包括重復收費20條、超標準收費15條、分解項目收費2條、將不屬于醫?；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫?；鸾Y算2條、串換醫用耗材（診療項目）7條，以此督促指導定點醫藥機構自覺規范使用醫?；穑龠M醫保基金監督檢查工作規范化、標準化、專業化。

市醫保局有關負責人表示，負面清單實行動態管理，成熟一個發布一個。問題清單發布后，各醫保定點醫藥機構要舉一反三、進行再細化，比如：“超醫保目錄限定支付范圍報銷藥品費用”問題，要認真對照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》進行細化梳理。同時，第一時間開展自查自糾，全面及時抓好問題整改，并主動退繳違規資金。各級醫保部門要將問題清單列入日常費用審核和基金監督檢查重點管理，對檢查前按規定主動及時退繳違規資金的醫療機構，依法從輕、減輕或者免除行政處罰；對拒不自查自糾、不及時退繳違規資金的，依法依規從嚴從重處理。

織密“三層網” 守好“救命錢”

為預防和減少違規使用醫?；鹦袨榘l生，濟南市加快推進智能審核監管系統建設，織密事前事中事后智能監管三層網。

事前提醒方面，在醫院端設置了重復開藥、重復檢查提醒等31條規則，已實現對全市1384家定點醫療機構、5919個科室、近1.5萬余名醫生診療行為的監督。2022年累計提醒1385萬人次，阻斷不合理診療項目和藥費支出6796.38萬元。

事中審核環節，設置超量開藥、藥癥不符等10項違規和38項可疑行為規則，涵蓋81.2萬個藥品、12.5萬個診斷行為、6.6萬個醫療項目、116個病組，對審核出來的不合理費用予以拒付，守好基金出口。

事后監管方面，積極爭取醫保反欺詐大數據應用監管全國試點，探索構建以大數據分析為先導的快捷、精準、高效的基金監管新模式，破解醫?；鸨O管工作中欺詐騙保行為發現慢、發現難、鎖定難的問題,有效提升基金監管效能和精準性，促進醫?；鸨O管能力整體躍升。

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