原標題：深化醫改，DRG“青島經驗”何以“出圈”

來源：青島日報

原標題：深化醫改，DRG“青島經驗”何以“出圈”

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□青島日報/觀海新聞記者 黃飛 文/圖

DRG（Diagnosis Related Groups）支付，是一種按疾病診斷相關組分類的醫保支付方式，是相對于傳統醫保基金“按項目”支付而言的。作為深化醫藥衛生體制改革的重要環節，DRG付費改革是提高醫療技術水平與服務能力、減輕患者就醫負擔、提升就醫滿意度的重要抓手。青島是全國首批30個DRG付費改革國家試點城市之一，試點五年來，積極探索具有青島特色的DRG付費新模式，取得了醫保、患者、醫院三方共贏的積極成效。

2024年是國家醫保支付方式改革三年行動計劃收官之年。青島市醫保局上半年統計，全市59家醫保住院定點醫療機構按DRG付費病例次均住院費用11785元，同比下降10.02%；次均個人負擔金額為3684元，同比下降10.63%。

在第一屆中國CHS-DRG/DIP付費大會上，青島作為DRG付費國家示范城市代表分享了醫保支付改革經驗。而青島市市立醫院（以下簡稱市立醫院）是山東省唯一入選的國家衛生健康委醫院管理研究所DRG課題培訓基地，DRG相關管理案例榮獲中國醫院管理獎華東區域優秀獎。近日，記者以市立醫院為標本，解構DRG付費改革在推進醫院綜合質效提升、切實減輕患者就醫負擔方面的“示范樣板”。

觀念革命

DRG與現代醫院管理“雙向奔赴”

長期以來，醫療過程中的檢查、開藥等每個項目均由醫保按照規定的比例支付報銷，雖然簡便但缺點明顯，如誘發醫療費用過快增長、“過度醫療”屢禁不絕、醫務人員勞動價值沒有充分體現、患者權益和醫保基金安全難以得到保障等。

DRG付費改革后，醫保部門將過去的“為治療過程”付費，改革為“為治療結果”付費。具體做法是，把常見疾病按照嚴重程度、治療復雜程度以及診治成本等特點分成若干組，把疾病嚴重程度類似、治療方法相似、成本相當的疾病歸在一組“打包”定價。醫療機構按相應DRG組的收費標準收費，醫保和患者按規定的比例付費。醫保支付方式的改變引導醫院改變傳統的運營觀念，從大規模建樓擴床的粗放式運營，向提高服務質量和管理效能轉變。

從制度設計層面來看，DRG付費無疑是補缺糾錯的一味“良藥”，而藥效如何，關鍵在落實。DRG付費改革在各地落實過程中，因為部分醫療機構粗放式管理觀念沒有改變，一度出現醫生不敢收治復雜病人、病人被強制頻繁轉院等問題。而青島在試點之初，就著力從改變醫院管理觀念入手，實現DRG付費改革與現代醫院精細化管理的“雙向奔赴”。

青島DRG付費改革試點始于2019年5月。而市立醫院作為青島市DRG付費改革首批試點醫院，主動研究新情況、制定新方案、解決新問題，探索DRG付費改革推進醫療機構高質量發展的新路徑。“我們沒有把DRG當作計算盈虧的工具，而是當作醫院整合資源、提升質效的綜合管理方案。”市立醫院分管該項業務的副總院長閻曉然如是總結，美國耶魯大學在1971年率先研究提出DRG，其目的在于提高醫療管理服務質量和效率。在市立醫院的試點實踐中，對DRG的認識回歸本初，試點實踐證明，其對醫院精細化管理的助力尤為明顯。

借助DRG管理方案，醫院可直觀地分析比較同一病組不同院區、不同學科、不同醫療組、不同醫師之間的數據差異，進而發現問題、分析原因，找出解決問題的方案。在市立醫院，DRG已廣泛應用于行政管理、專科發展評價、科室服務能力和效率評價、醫生的能力技術水平評價、醫療質量和成本控制等領域，而醫院預算管理、運營管理精細化程度的提升，也更好地保障了DRG付費改革的落地落實。

在青島，DRG付費改革與臨床醫療同樣在正向互動，相互推進。“DRG付費改革的成功試點離不開臨床醫生的參與，但醫生的本職工作是治好病，而不是算好賬，DRG不能成為臨床醫生的負擔。”閻曉然分析其他一些城市試點時出現的失敗案例，不難發現其癥結在于管理方式粗放，往往直接將DRG相關工作職責轉嫁到臨床一線。在市立醫院，DRG細分組、清算權重、支付標準等由醫院相關職能部門負責，臨床科室按照醫學規律開展診療活動。在日常診療中，臨床醫生對DRG規則越來越熟悉，實現了從被動培訓到主動接受的跨越，推進DRG付費改革已成為全院共識。

現實例證

DRG推動醫保、患者、醫院三方共贏

經過五年的探索和實踐，DRG付費改革在青島醫療機構落地落實，其帶來的改變不僅是醫保基金使用的合理高效，更推動了醫療資源的整合和醫療服務流程的再造，直接體現在醫院運營效率提升、患者住院天數減少、患者就醫成本下降等方面。

“住院難”是很多患者的心頭之痛，也是現代醫院亟待解決的問題。患者們大都有過這樣的就醫體驗：需要住院手術，但科室沒有床位，好不容易排隊等來了床位，住院后才能接受各種術前檢查，以至于住院后還要用大量時間等待檢查結果。在此期間，患者無法正常生活，家屬還要請假陪床、送飯，付出了大量的時間和經濟成本。作為DRG付費改革的重要一環，青島市醫保局推出擇日住院預住院管理實施方案，為解決這一難題提供了新路徑。

所謂預住院是指參保患者經門診接診醫生研判適合擇日住院的，由該醫生出具住院通知書，完成預住院登記后，在正式住院前7天內安排患者在門診完成相關檢查項目，相關檢查費用按住院醫保待遇報銷。如此一來，患者住院后可以在最短時間內安排手術。

“‘預住院’模式打破了傳統就醫模式，實現了檢查‘前移’，最大程度地壓縮患者住院后的‘無效等候’時間。”市立醫院醫保部主任王冠軍介紹，以市立醫院本部院區為例，今年1—5月，該院區辦理預住院235例，其中96.48%的患者在入院兩天內完成手術，79.9%的患者在入院24小時內完成手術。這批患者1日內出院率達到42.98%，2日內出院率達到73.19%，5日內出院率高達88.51%。

借DRG付費改革的東風，預住院模式全面鋪開，患者當天住院、當天手術，當天或第二天出院，整體住院時間不超過48小時的日間手術漸成主流，因其“短、平、快”的特點，已成為醫療機構提高病床資源使用效率、緩解醫療資源供需矛盾的解決之道。

近年來，青島開展日間手術的醫療機構數量、病種數量、患者比例大幅提升，越來越多的高難度手術能夠“日間”完成。59歲的蘇女士就是眾多的受益者之一。被膝關節疼痛困擾多年的她在市立醫院于騰波教授的建議下，接受了膝關節單髁置換手術。這是被列入國考四級的高難度手術，以往患者需要住院5—7天，但市立醫院在全市首次將該手術列入日間手術，從住院、手術到出院，蘇女士在院時間不超過48小時。

“DRG付費改革后，因為手術按疾病診斷相關分組‘打包’定價，住院時間和治療項目不再是醫院收入的決定因素。相反，在確保治療安全的前提下，患者康復速度越快、住院時間越短，對醫院越有利。”市醫保局專家解釋，市立醫院先行先試，在2023年率先成立了日間手術中心，目前，市立醫院日間手術病種已擴至600多個，其中包括腔鏡下膽囊切除、腔鏡下肺葉切除、肩袖修補、單髁置換等大量四級手術。其中，市立醫院本部院區的日間手術率從最早的5%增至17%以上，大部分患者的住院時間縮至1—2天，相當部分患者可實現“早上住院、上午手術、下午觀察、當晚回家”。

無論是預住院，還是日間手術，都只是在DRG醫保支付方式這一“指揮棒”的調控下，青島醫療衛生服務提質增效的一個剪影。DRG付費改革5年試點，給青島帶來的是醫保資金的高效使用、患者住院費用的減少和醫院運行效率的提升，真正實現了醫保、患者、醫院三方共贏。

雙向發力

DRG付費改革試點積累諸多“青島經驗”

DRG付費改革青島試點成果豐碩，其背后的“推手”是青島醫療技術的突飛猛進和醫療機構的勇于創新，真正獲益的是看病就醫的群眾。

縱觀青島五年的試點實踐不難發現，DRG付費改革的成功落地，源于其與醫學技術發展始終“同向而行”。作為生動例證之一，手術日間化的成績與微創技術大規模應用密不可分。“多年前，胸外科手術還需要開大刀，創口長達20厘米，甚至還要摘一段肋骨，患者手術后創口疼痛難以忍受，還可能出現感染等并發癥，需要長時間的修養康復，此種情況下，壓縮住院時間無從談起。”市立醫院東院胸外科主任張哲說。但近年來，腔鏡、內鏡、介入、機器人、電磁導航等新技術的應用，讓外科手術邁入微創化時代，胸腔鏡手術創口最小只需1厘米，患者手術中的出血量往往只有50毫升。

與此同時，DRG支付方式引領快速康復理念在醫院廣泛踐行。市立醫院整合多學科資源，實現了檢驗檢查、麻醉、手術、護理、康復一體化，很多患者手術當天就能下地活動，隔天就能出院。“24小時或者48小時出院展示了醫生對手術質量的自信，保證患者出院后不會出現嚴重的術后疼痛或并發癥。”閻曉然說。

DRG付費改革推動更多手術日間化的同時，也引導醫院將更多資源精準投放到高權重、高復雜度的病種上，DRG特病單議政策更讓醫院放開手腳，積極探索引進新技術、新項目，提升醫療機構的核心競爭力，從而為患者提供更加優質、高效的醫療服務。

DRG付費改革的試點成功，源于其與醫院精細化管理的“正向互動”，而其背后的主觀因素和制度創新同樣不容忽視。青島醫療機構勇于接納新事物，善于開展新嘗試，在推動DRG付費改革落地過程中，積累了成熟的“青島經驗”。

“公立醫院的公益屬性決定了成本控制不能以降低醫療質量和患者安全為代價，降本增效的最終解決方案仍然要落到提高醫院管理水平上。”閻曉然說，在試點之初，市立醫院就構建“決策—控制—執行”DRG付費改革三級推進機制和協作模式，組建了由醫保、質管、運營、財務、醫務、藥學等多部門組成的專業項目團隊，成功打造基于DRG導向的績點制績效分配評價體系，實施DRG核心能力績效分段激勵機制，科學設計收治病種難度系數和評價權重，并設立“臨床科室CMI值提升獎勵績效”，引導專業科室優化提升病種收治結構，推動科室加快床位周轉，壓縮藥耗成本支出。

信息化的應用也是試點工作的亮點之一。市立醫院整合各方數據資源，建立DRG信息集成管理平臺。該平臺對標DRG分組、權重系數和費率水平，多維度測算醫院、科室、醫療組、疾病組技術水平、費用結構和效率指數，為醫院的管控決策提供數據支撐，并對異常行為和費用超標實時預警監控。

DRG付費改革試點結出的豐碩成果，直接體現在提升患者就醫感受上。當就醫流程“做減法”時，患者感受在“做加法”。

今年3月，市立醫院東院區完成一站式服務中心改造，醫保門診審核、結算，出院審核、結算，醫保業務經辦，擇日住院預住院等服務可一站式辦理，更引入“潮汐窗口”模式，最大程度減少患者的等待時間。市立醫院還先后推出“出院預審核、床旁結算、床旁入院”等多項創新舉措。患者出院當天在護士站即可完成結算，無需到住院處排隊。目前，醫院床旁結算率已近80%，醫院正加快推進床旁入院，目前床旁入院辦理率已達15%。

就醫流程的優化還體現在門診就醫結算的提速上。今年青島實施職工門診統籌后，市立醫院率先在全市實現門診統籌微信、支付寶、自助機、人工窗口、診間支付等“五位一體”結算矩陣。患者可通過手機隨地實時移動支付，真正實現“讓信息多跑路，讓患者少跑腿”。

患者出院也不意味著治療的終結，在DRG支付方式的支持下，護理與康復服務正不斷向院外延伸。隨著住院時間的縮短，大量患者出院后被下轉到家門口的基層醫療機構康復，成為分級診療落到實處的新契機。

2024年是國家醫保支付方式改革三年行動計劃收官之年，更科學高效的2.0版的DRG分組方案已于近日“出爐”，其中吸納了青島等城市前期試點貢獻的經驗與智慧。青島市醫療保障局將引領青島醫療機構，始終堅持以患者為中心，繼續勇立改革潮頭，進一步推進運營管理的科學化、規范化、精細化，提高醫保基金使用效率，調動廣大醫務人員的積極性，優化臨床路徑、規范診療行為、提高服務效率，助力分級診療進一步落地落實。

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