原標(biāo)題：濟(jì)南推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)“政策找人”“免申即享”

來(lái)源：濟(jì)南日?qǐng)?bào)

原標(biāo)題：濟(jì)南推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)“政策找人”“免申即享”

來(lái)源：濟(jì)南日?qǐng)?bào)

今天（4月9日），濟(jì)南市政府新聞辦召開(kāi)“聚力項(xiàng)目提升　開(kāi)創(chuàng)強(qiáng)省會(huì)建設(shè)新局面”主題系列新聞發(fā)布會(huì)第十八場(chǎng)。據(jù)悉，截至2024年年底，全市參保人數(shù)達(dá)879.68萬(wàn)人，連續(xù)三年增幅超10萬(wàn)人；全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入231.99億元、支出213.75億元。

19項(xiàng)醫(yī)保高頻業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)視頻辦理

去年，濟(jì)南市積極推進(jìn)全民參保工作，完善“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)。截至2024年年底，全市參保人數(shù)達(dá)879.68萬(wàn)人，連續(xù)三年增幅超10萬(wàn)人。健全基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理。2024年，全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入231.99億元、支出213.75億元，職工、居民醫(yī)保基金均保持當(dāng)期盈余。深度融入數(shù)字濟(jì)南建設(shè)，醫(yī)保碼累計(jì)激活861.15萬(wàn)人，掃碼就醫(yī)覆蓋全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

去年，濟(jì)南市提高職工門診報(bào)銷比例和報(bào)銷限額，在2388家定點(diǎn)藥店開(kāi)通門診統(tǒng)籌結(jié)算。居民醫(yī)保門診報(bào)銷比例提高到65%，高血壓、糖尿病門診報(bào)銷比例提高到75%。2024年，為7萬(wàn)余人發(fā)放生育津貼近12億元。2025年1月起，將生育產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷，截至2025年3月，已有22.2萬(wàn)人次就診。細(xì)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，“一人一方案”精準(zhǔn)服務(wù)在床失能人員3.90萬(wàn)人。將12.40萬(wàn)名困難群眾納入醫(yī)療救助范圍，為困難群眾一站式報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1.18億元。

濟(jì)南市不斷完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化事前、事中管理。2024年，“事前”阻斷不合理費(fèi)用3177萬(wàn)元；“事中”審核結(jié)算單據(jù)5.46億條，拒付違規(guī)金額5860萬(wàn)元。藥品追溯碼采集覆蓋全部定點(diǎn)藥店和80.97%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，濟(jì)南市開(kāi)發(fā)“AI+人工客服”協(xié)同服務(wù)，打造24小時(shí)在線服務(wù)窗口，累計(jì)服務(wù)群眾128萬(wàn)人次。完善掌辦、網(wǎng)辦等多種服務(wù)渠道，19項(xiàng)高頻業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)視頻辦理，醫(yī)保業(yè)務(wù)不見(jiàn)面辦理率達(dá)98%以上。

開(kāi)展醫(yī)保影像云索引工作試點(diǎn)

今年，濟(jì)南市將持續(xù)推動(dòng)全民參保工作，嚴(yán)格落實(shí)參保激勵(lì)懲戒機(jī)制，通過(guò)優(yōu)化政策體系、強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)助等舉措提升群眾參保積極性。切實(shí)規(guī)范醫(yī)保支付。嚴(yán)格以收定支，科學(xué)編制和執(zhí)行基金預(yù)算，邀請(qǐng)專業(yè)精算機(jī)構(gòu)開(kāi)展基金運(yùn)行分析研究，持續(xù)提升醫(yī)保政策體系的科學(xué)性。持續(xù)加強(qiáng)基金管理。建立異常費(fèi)用病例與疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查機(jī)制，嚴(yán)控不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，確保醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余。

同時(shí)，全面推廣醫(yī)保碼、移動(dòng)支付等數(shù)字化服務(wù)，積極開(kāi)展醫(yī)保影像云索引工作試點(diǎn)，助推檢查結(jié)果互認(rèn)共享，探索醫(yī)學(xué)影像深度應(yīng)用新路徑。堅(jiān)持“開(kāi)門辦醫(yī)保”，常態(tài)化做好醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布工作，營(yíng)造理解互信良好氛圍。豐富智能服務(wù)場(chǎng)景。探索整合視頻辦、呼叫服務(wù)系統(tǒng)、智能客服等功能，建設(shè)智能綜合服務(wù)平臺(tái)，推動(dòng)更多服務(wù)從“便捷辦”到“智慧辦”。提升異地就醫(yī)結(jié)算管理水平。嚴(yán)格落實(shí)本地異地“同質(zhì)化管理”職責(zé)，重點(diǎn)加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用審核，統(tǒng)籌推進(jìn)好跨省門診慢特病、生育醫(yī)療費(fèi)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用異地結(jié)算工作。

實(shí)行護(hù)理服務(wù)“一人一方案”

“一人失能，全家失衡”。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速，失能老人照護(hù)問(wèn)題成為社會(huì)痛點(diǎn)。

作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家試點(diǎn)城市，濟(jì)南市對(duì)這項(xiàng)工作高度重視，按照“全民參與、全域覆蓋、互助共濟(jì)、責(zé)任互擔(dān)”的原則，建立基本醫(yī)保、財(cái)政、福彩公益金相結(jié)合的多元化籌資模式，穩(wěn)定資金收入來(lái)源。落實(shí)國(guó)家局失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，劃分6個(gè)失能等級(jí)，根據(jù)群眾失能等級(jí)、服務(wù)提供方式的不同實(shí)行差別化的待遇保障政策，職工、居民報(bào)銷比例分別為90%、70%。將異地長(zhǎng)期居住失能人員納入保障范圍，擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇覆蓋面及受益面。截至目前，全市累計(jì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的失能群眾達(dá)7.71萬(wàn)人，累計(jì)支付待遇18.04億元。

在不斷強(qiáng)化長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給方面，全市現(xiàn)有定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)261家，照護(hù)服務(wù)人員達(dá)1.1萬(wàn)人。設(shè)置54項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)行護(hù)理服務(wù)“一人一方案”；開(kāi)展“壓瘡集中治理”“床鋪綜合洗消”活動(dòng)，改善失能人員生存質(zhì)量和生活環(huán)境；開(kāi)展輔具租賃服務(wù)，確定護(hù)理床、輪椅等輔具租賃產(chǎn)品，為失能人員提供多樣化護(hù)理服務(wù)。

在持續(xù)提升長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)規(guī)范化水平方面，濟(jì)南市建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，打造專業(yè)化人才隊(duì)伍，舉辦長(zhǎng)期照護(hù)師技能比武大賽，為1134名照護(hù)人員發(fā)放職業(yè)技能等級(jí)證書(shū)。依托長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，通過(guò)服務(wù)定位、視頻連線等功能，實(shí)現(xiàn)申請(qǐng)、評(píng)估、服務(wù)、監(jiān)督等全流程管理。

醫(yī)保基金監(jiān)管加強(qiáng)源頭治理

醫(yī)保政策的專業(yè)性較強(qiáng)，且涉及群眾切身利益，工作中經(jīng)常出現(xiàn)群眾平時(shí)對(duì)政策宣傳不關(guān)注，面臨就醫(yī)需求時(shí)卻不知道應(yīng)如何充分享受政策的情況。據(jù)悉，濟(jì)南市基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)開(kāi)展標(biāo)簽畫(huà)像，精準(zhǔn)識(shí)別群眾需求，主動(dòng)發(fā)起服務(wù)申請(qǐng)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)“政策找人”“免申即享”。

比如，在退休醫(yī)保待遇享受方面，經(jīng)過(guò)自動(dòng)篩選發(fā)現(xiàn)符合條件的退休人員，主動(dòng)發(fā)起待遇審批，無(wú)需申請(qǐng)，全程無(wú)需跑腿，避免退休群眾因待遇審批滯后影響看病就醫(yī)。在生育津貼發(fā)放方面，自動(dòng)抓取生育出院的群眾信息，實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)、生育檢查費(fèi)“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，生育津貼自動(dòng)發(fā)放至群眾關(guān)聯(lián)銀行賬戶，無(wú)需任何申請(qǐng)手續(xù)，實(shí)現(xiàn)“無(wú)感”享受待遇。這一事項(xiàng)也入選了2025年濟(jì)南市民生實(shí)事項(xiàng)目。

在困難群眾參保及待遇享受方面,通過(guò)綜合比對(duì)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等多部門數(shù)據(jù)，對(duì)困難群體做到發(fā)現(xiàn)一人、參保一人，參保費(fèi)用由財(cái)政資助，2024年累計(jì)參保18.53萬(wàn)人；同時(shí)，待遇享受實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端“一站式”結(jié)算，累計(jì)為27.76萬(wàn)人次報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1.01億元。

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面,重度失能長(zhǎng)護(hù)待遇實(shí)現(xiàn)“免評(píng)即享”，對(duì)脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、漸凍癥（中晚期）等多類特殊疾病的失能患者，同步調(diào)取過(guò)往病例及診斷信息，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇“免評(píng)即享”。

在醫(yī)保基金監(jiān)管中,加強(qiáng)源頭治理。濟(jì)南市積極推動(dòng)監(jiān)管前移，推進(jìn)源頭治理，在規(guī)范涉及醫(yī)保基金支出的醫(yī)療、醫(yī)藥行為上聚焦聚力，探索治本之策。

值得關(guān)注的是，病人該不該住院、做哪些檢查、用什么藥主要依據(jù)醫(yī)生臨床診斷，可以說(shuō)醫(yī)務(wù)人員處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，國(guó)家建立醫(yī)保支付資格管理制度，采用“駕照式”記分的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)嚴(yán)重程度，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員予以梯度式記分，將監(jiān)管延伸到“人”。對(duì)輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用；對(duì)較為嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，則要多記分，按規(guī)定給予相應(yīng)懲戒處理；對(duì)嚴(yán)重的欺詐騙保行為，將對(duì)主要責(zé)任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，并全國(guó)聯(lián)網(wǎng)懲戒。目前，濟(jì)南市準(zhǔn)備工作已基本就緒，下一步將有計(jì)劃、分步驟地推進(jìn)實(shí)施，切實(shí)提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。（記者 張茜 實(shí)習(xí)生 李知寒）（完）

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