將臨床過程相似、醫(yī)療資源消耗相近的病人分入一組，以組為單位通過科學(xué)測算、協(xié)商確定出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照每個組的“明碼標(biāo)價”給醫(yī)院付費——這是目前被世界許多國家和地區(qū)廣泛應(yīng)用的一種醫(yī)保付費模式，即按疾病診斷相關(guān)分組（英文“Diagnosis Related Groups”，簡稱“DRG”）付費。近日，山東省醫(yī)保局在濟(jì)南召開會議，全面啟動按疾病診斷相關(guān)分組付費省級試點工作，我省醫(yī)保支付方式迎來重大改革。

醫(yī)保支付方式改革，不僅是醫(yī)療服務(wù)管理的核心內(nèi)容，也是整個醫(yī)改的關(guān)鍵。目前我省推行的總額控制下多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，主要包括按項目付費、按人頭付費、按病種付費、按總額預(yù)付方式付費等類型。

“此次啟動DRG付費省級試點，標(biāo)志著我省在深化醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程中又向前邁出了堅實的一步。”省醫(yī)保局局長張寧波介紹說，首批選取省本級和濟(jì)南、棗莊、東營、煙臺、濰坊、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤10個市開展試點工作，我省成為全國省級試點城市最多的省份之一。

什么是DRG？它有什么優(yōu)勢？

通俗來講，DRG付費就是根據(jù)患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素，治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用相近的患者劃分到相同的診斷組進(jìn)行管理，將患者治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用以定額的形式提前支付給醫(yī)院。如兩個分別患有肺炎和支氣管炎且不伴有其他合并癥或伴隨病的病例，均可歸入同一個DRG組，也就是同一個費用標(biāo)準(zhǔn)。

“DRG付費是一種適用于短期危、急、重癥住院醫(yī)療費用支付的方式，針對的是住院時間小于60天的住院病例。”北京中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任、國家DRG付費試點工作專家組成員焦建軍告訴記者，門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例不適用DRG付費。那些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和（或）治療結(jié)果變異巨大的病例，如精神類疾病，也不適合。

對于適合的病例，用DRG打包付費，費用標(biāo)準(zhǔn)明確、范圍清晰，患者治療方法確定以后，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)保方都可以知道要支付多少。一個患者被診斷為急性闌尾炎需住院進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)過醫(yī)生評估，他被分到的DRG組預(yù)估醫(yī)療費用為5000元。確診后，醫(yī)保部門將治療費用5000元提前支付給醫(yī)院。醫(yī)院如果醫(yī)療質(zhì)量好、醫(yī)療水平高，用少于5000元的醫(yī)療成本將患者治愈，則醫(yī)院會產(chǎn)生費用結(jié)余。反之，如果醫(yī)院因過度治療等原因，花費更多的費用治愈患者，超出5000元的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。

使用此模式，醫(yī)院本身的盈利模式會發(fā)生巨大變化，從過去的以銷售藥品和耗材為主的盈利模式，變成了加強(qiáng)內(nèi)部控制、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量才能獲利的模式，能有效避免過度醫(yī)療，降低群眾看病就醫(yī)的費用，提高醫(yī)保基金的使用效率。

我省要求，試點地要按照頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費三個階段，計劃用2-3年的時間，建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診斷、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。并通過省級試點工作，制定符合我省實際的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)、政策、規(guī)程，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗，為下一步以點帶面全面推開DRG付費打下堅實基礎(chǔ)。

[責(zé)任編輯：楊凡、路偉]

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