原標題：男子頭痛凌晨就診病情迷影重重 急診醫生去偽存真明確診斷

來源：膠東在線

3月中旬的凌晨，山東大學齊魯醫院(青島)急診醫學中心大廳依舊燈火通明，來來往往的各色患者、家屬，或面帶痛苦，或焦急不安。凌晨4點，裹著深夜的寒氣，一位40歲上下的中年男子，在家屬陪同下來到急診內科診室。

“醫生，我頭痛3天了，最近有點看不清東西。”男子說道。

“頭痛之前有沒有發生什么事？能描述一下痛法嗎？每次發作持續時間？有沒有發熱......”已經忙了一夜的急診內科值班醫生開始仔細問診。

頭痛是每個人可能都會經歷的不適，小到普通感冒、偏頭痛，大到腦出血、腦梗死，都可能伴隨頭痛癥狀出現，所以需要接診醫生仔細鑒別方能對癥下藥，而不是簡單止痛。而在一番詳細詢問后，醫生立刻判斷這名男子的病情有些不同尋?！?/p>

原來，這名男子多年前有過脾大、脾切除手術史，現在從事燒烤攤的生意。就診3天前開始反復頭痛，2天前多次腹瀉，一直以為是普通感冒，但就診當天晚上突然出現視線模糊癥狀，這讓一家人有些著急，于是在深夜前來就診。

簡單查體后發現：患者雙眼結膜充血、視力輕度下降，腹部有一條陳舊瘢痕、四肢多個皮疹、雙手多處陳舊細小創口。醫生很快安排了頭部CT檢查排除腦出血、大面積腦梗死等疾病，血常規顯示白細胞、超敏C反應蛋白大幅度升高，而這意味著身體存在比較嚴重的感染。同時一串向下的箭頭引起了醫生的注意，血小板僅有24.00×10^9/L，要知道多數成年人血液中血小板的含量應該在100-300×10^9/L范圍內，血小板雖“小”，卻在人體中發揮著極大作用，包括止血、免疫反應等，低于30.00×10^9/L就意味著可能有生命危險，必須爭分奪秒盡快處理。

接診醫生反復勸說，男子與家屬一番溝通后，最終同意在急診留觀。然而接下來病情進展之快卻出乎意料……

當天上午，留觀短短數小時，患者即出現神志變化，煩躁、聽力及視力明顯下降，查體出現頸抵抗，這一系列表現提示患者的中樞系統受到嚴重損害，而初步化驗結果也不容樂觀，凝血功能異常、肝功能損傷。隨后，患者開始出現反復高熱，體溫超過38.5度，在進行流行病學調查及新冠核酸檢測后，排除了新冠肺炎，入院不足24h也排除了院內感染的可能。

視力及聽力下降、血小板減少、凝血指標高度異常、肝損傷、皮疹、感染指標高、不明原因發熱，一個小小的頭痛背后為何有如此多的臟器損傷？感染源在哪里？是多病齊發還是單一疾病所致？急診內科主任王革查房后指示，患者多臟器損傷、進展迅速，伴明顯神經功能損傷，重癥感染可能性大。

迷影重重難覓真相，對癥治療刻不容緩

急診內科迅速聯系了神經內科、風濕科、血液科、眼科等科室會診，多方商討后考慮腦膜炎可能性大。腦膜炎確診需完善腰椎穿刺、腦脊液化驗，而患者血小板極低，是穿刺禁忌癥，怎么辦呢？

急診醫生同家屬商議后制定了下一步方案：首先，預約并盡快輸注血小板改善凝血功能，并監測各項指標動態變化；其次，升級抗生素方案，盡量多地覆蓋病原體，加用激素減輕炎癥反應，外用藥物減輕眼結膜病變，充分補液改善內環境紊亂；完善全身CT平掃檢查尋找感染部位，完善顱腦磁共振檢查明確神經損害原因；繼續完善常規病原學檢查。同時患者妻子愿意全力支持治療，同意外送二代基因測序明確病原體。

管中窺豹難見全貌，抽絲剝繭越辯越明

多管齊下的治療后，患者癥狀好轉，視力、聽力都有所改善，體溫穩定在37度左右；然而相關病原學化驗、影像檢查結果仍然難以明確患者感染部位。此時在輸血科的助力下，患者成功輸注了血小板，復查后血小板指標明顯好轉。事不宜遲，急診內科醫生立即聯系神經內科，在局部麻醉下行腰椎穿刺抽取腦脊液化驗?；灲Y果初步提示：結核性腦膜炎可能性大。為明確結核性腦膜炎診斷，按照傳染病防治法要求，患者需轉入結核病醫院進一步治療，同時適當隔離避免播散。雖然結核治療復雜，總歸是有了相對明確的診斷方向，病人及家屬稍稍放下心來。

結核病在醫療條件相對發達的今天，仍是發病和致死最重要傳染病之一，而免疫抑制狀態的患者更有可能感染肺外結核?？紤]到患者既往行脾切除術，為獲得性免疫缺陷，屬于結核桿菌易感人群，似乎也說得通。然而急診醫生的考慮更多，目前的治療方案并未覆蓋結核，但卻有效，目前患者已初步好轉，他真的是結核性腦膜炎嗎？醫生反復追問其病史，患者及家屬堅持并無結核患者接觸史，也無既往結核病史。更重要的是，患者皮疹癥狀、凝血功能異常的原因難以用結核病解釋。

最終，患者二代基因測序結果揭開謎底：樣本DNA檢測到豬鏈球菌。

關于豬鏈球菌感染

查閱資料顯示：豬鏈球菌是豬的重要致病菌，其感染屬于人畜共患病。

多數病例發病初期均出現畏寒、高熱，可伴頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉等感染中毒癥狀。由于人一豬鏈球菌病發展極其迅速，難以與進展期劃分。進展期臨床上主要分為四個類型，即普通型、敗血癥型、腦膜炎型和混合型。其中腦膜炎型表現為腦膜炎綜合征，主要癥狀有頭痛、高熱、腦膜刺激征陽性等，病情較輕，預后較好，病死率較低。但54%-67%的患者可發生因干擾前庭蝸神經所致的感知性耳聾，以及運動功能失調等并發癥。

此外，豬鏈球菌還可侵入人體的關節、眼睛和心臟等，引起化膿性關節炎、眼內炎和心內膜炎等。

基于以上診斷，該患者的一切癥狀都可以得到合理解釋，轉入神經內科病房進一步治療……

[責任編輯：崔中連]

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