新華保險(xiǎn)拒賠一天曝3起敗訴黑龍江山東內(nèi)蒙均遭判賠

來源：中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)

作者：

2021-09-06 17:35:09

原標(biāo)題：新華保險(xiǎn)拒賠一天曝3起敗訴黑龍江山東內(nèi)蒙均遭判賠

來源：中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)

中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)北京9月6日訊（記者馬先震孫辰煒）8月31日一天，中國裁判文書網(wǎng)公布了三則民事判決書，新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“新華保險(xiǎn)”，601336.SH）因拒絕按照投保人保險(xiǎn)合同約定給予保險(xiǎn)金，被法院判處履行保險(xiǎn)合同義務(wù)，按照保險(xiǎn)合同約定對(duì)原告進(jìn)行理賠，其中，山東省青州市人民法院判處新華保險(xiǎn)賠償王某濱、褚某倩身故保險(xiǎn)金20萬元，黑龍江省牡丹江市東安區(qū)人民法院判處新華保險(xiǎn)賠償田某玲醫(yī)療保險(xiǎn)金25764.85元，內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市中級(jí)人民法院判處新華保險(xiǎn)賠償馮某保險(xiǎn)賠償金20萬元。

2021年8月31日，中國裁判文書網(wǎng)公示了《田某玲與新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保險(xiǎn)糾紛一審民事判決書》（（2021）黑1002民初1217號(hào)），裁定書詳細(xì)披露了本案的相關(guān)細(xì)節(jié)。

原告田某玲向法院提出訴訟請(qǐng)求，要求被告新華保險(xiǎn)繼續(xù)履行888088914046號(hào)保險(xiǎn)合同義務(wù)，給付原告醫(yī)療保險(xiǎn)金25764.85元。2020年1月2日，原告通過第三人馬某梅在被告處投保了健康無憂重大疾病保險(xiǎn)和附加險(xiǎn)。2020年11月17日，原告被診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、冠心病、心律失常，在哈爾濱忠山中醫(yī)醫(yī)院住院治療，住院10天，支付醫(yī)療費(fèi)25764.85元。出院后原告向被告申請(qǐng)理賠，被告以原告故意不如實(shí)告知為由，于2021年1月27日向原告作了合同解除通知書和理賠決定通知書，解除合同不退費(fèi)、不予給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。原告認(rèn)為，原告在投保時(shí)已經(jīng)向第三人如實(shí)告知了自己住院治療的情況，并沒有隱瞞住院史。被告以原告故意不如實(shí)告知為由解除保險(xiǎn)合同，并不給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的行為屬于違約行為，故原告提起訴訟。

法院經(jīng)調(diào)查取證，認(rèn)定事實(shí)如下：2013年8月4日，原告田某玲到牡丹江市第二人民醫(yī)院住院治療，2013年8月5日出院，住院1天。出院診斷：盆腔炎，其它診斷：丹毒、子宮肌瘤。田某玲要求出院，拒絕繼續(xù)治療，出院情況：好轉(zhuǎn)。于2013年8月5日到牡丹江市第一人民醫(yī)院住院治療，2013年8月8日出院，住院3天。出院診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石，右腎積水。療效：治愈。2020年1月1日，原告經(jīng)新華保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員馬某梅介紹投保保險(xiǎn)合同號(hào)為888088914046的健康無憂重大疾病保險(xiǎn)（C3款）、附加住院無憂醫(yī)療保險(xiǎn)、附加（2014）B款意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、附加意外傷害保險(xiǎn)、康健華貴B款醫(yī)療保險(xiǎn)。合同生效日期：2020年1月2日，并蓋有保險(xiǎn)合同專用章。投保時(shí)田某玲已將2013年8月在第二人民醫(yī)院及第一人民醫(yī)院住院治療的情況如實(shí)告知馬某梅。原告田某玲于2020年11月17日至2020年11月27日在哈爾濱忠山中醫(yī)醫(yī)院住院治療。住院10天。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用25764.85元。出院中醫(yī)診斷：喘證，痰熱郁肺證。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、冠心病、心律失常（竇性心動(dòng)過速）。2021年1月27日，新華保險(xiǎn)黑龍江分公司對(duì)田某玲作出了合同解除的處理決定，同日，該分公司對(duì)田某玲作出了理賠決定通知書，不予給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，具體理由為投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

法院認(rèn)為，該案適用民法典的規(guī)定，并根據(jù)《中華人民共和國民法典》第五百六十二條第二款規(guī)定、《中華人民共和國民法典》第五百零九條規(guī)定，認(rèn)定被告不具有未如實(shí)告知的情形，被告解除保險(xiǎn)合同的行為無效，應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定履行理賠義務(wù)。故原告的訴訟請(qǐng)求，法院予以支持，依照《中華人民共和國民法典》第五百零九條、《第五百六十二條第二款、最高人民法院關(guān)于適用時(shí)間效力的若干規(guī)定》第一條第一款規(guī)定，判決被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司于2021年1月27日對(duì)原告田某玲作出的解除保險(xiǎn)合同的行為無效；被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司于本判決生效后十五日內(nèi)繼續(xù)履行888088914046號(hào)保險(xiǎn)合同義務(wù)，按照保險(xiǎn)合同約定對(duì)原告田某玲進(jìn)行理賠。

此外，中國裁判文書網(wǎng)于同日公布的《王某濱、褚某倩等與新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書》（（2021）魯0781民初3192號(hào)）顯示，原告王某濱、褚某倩向山東省青州市人民法院提出判令被告新華保險(xiǎn)支付原告身故保險(xiǎn)金20萬元的訴訟請(qǐng)求。2018年8月3日，原告王某濱為其女兒在被告處投保健康無憂青少年重大疾病保險(xiǎn)（C1款），約定重大疾病保險(xiǎn)金為20萬元，保險(xiǎn)期間為終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人所患重大疾病及因疾病身故承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原告之女于2021年1月12日因重癥、呼吸功能衰竭先后于濰坊市益都中心醫(yī)院、濟(jì)南市兒童醫(yī)院住院治療，于2021年2月3日因醫(yī)治無效死亡。被告以不屬于保險(xiǎn)事故為由拒絕。

法院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2018年6月，被告業(yè)務(wù)員楊某紅向原告王某濱推薦健康無憂青少年重大疾病保險(xiǎn)(C1款)，原告王某濱同意為其女兒投保該保險(xiǎn)，并于2018年8月1日向被告提交投保單。同年8月3日，被告同意承保并簽發(fā)保險(xiǎn)單，生效日期2018年8月4日。2021年1月12日，原告女兒因呼吸困難到濟(jì)南兒童醫(yī)院就診，濟(jì)南兒童醫(yī)院經(jīng)診斷后對(duì)其進(jìn)行手術(shù)。2021年1月30日，原告女兒經(jīng)過治療后出院，出院診斷：1、重癥××；2、呼吸衰竭；3、IgA腎病；4、腎功能不全；5、甲狀腺功能減低。2021年1月30日，原告女兒由濟(jì)南兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)院至濰坊市益都中心醫(yī)院進(jìn)行治療，后因醫(yī)治無效，于2021年2月3日死亡，死亡診斷：1、重癥××ARDS；2、IgA腎病；3、中度貧血；4、腎功能不全；5、甲狀腺功能低下；6、低蛋白血癥；7血小板減少。病情確診后，原告王某濱于2021年1月中旬及其女去世后兩次向被告報(bào)案，被告于2021年4月2日作出理賠決定通知書，稱因非保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的損失，不予給付該合同項(xiàng)下對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)金。

法院認(rèn)為，按照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，在該案中，原告女兒病情符合案涉保險(xiǎn)合同條款重大疾病釋義中對(duì)慢性呼吸功能衰竭需要滿足的條件，因此，認(rèn)定被保險(xiǎn)人所患的呼吸衰竭屬于案涉保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。另外，案涉保險(xiǎn)合同于2018年8月4日生效，原告女兒于2021年1月12日被濟(jì)南兒童醫(yī)院確診為呼吸衰竭，此時(shí)已超過案涉保險(xiǎn)合同生效之日起180日，故原告要求被告按照基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金20萬元，符合合同約定，法院予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十二條第一款、第十四條、第二十三條第一款、第三十條、第三十一條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，法院判決被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告王某濱、褚某倩保險(xiǎn)金20萬元；如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

除上述內(nèi)容外，中國裁判文書網(wǎng)于同日公布的《馮某與新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司、新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司等人壽保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書》（（2020）內(nèi)09民終1198號(hào)）顯示，原告馮某因與被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司、新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司、新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司烏蘭察布中心支公司人壽保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服集寧區(qū)人民法院（2020）內(nèi)0902民初1333號(hào)民事判決，向法院提起上訴。

一審法院認(rèn)為，原告馮某為完全民事行為能力人，應(yīng)當(dāng)對(duì)自己行為承擔(dān)民事責(zé)任。馮某于2018年1月5日在烏蘭察布市第三醫(yī)院超聲檢查中便檢查出有甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)，且其在2019年10月15日的超聲檢查報(bào)告中顯示甲狀腺結(jié)節(jié)1年，甲狀腺左側(cè)結(jié)節(jié)。但其在2020年4月20日簽訂的電子投保書中針對(duì)是否患有甲狀腺結(jié)節(jié)、腎病綜合征等一欄，其父親是否患癌一項(xiàng)及是否被保險(xiǎn)公司拒保過，都填寫的否。原告馮某提出電子投保書中內(nèi)容非本人意愿，且本人對(duì)投保告知內(nèi)容并不知情，但原告馮某在電子投保申請(qǐng)書上親自書寫“本人已閱讀保險(xiǎn)條款，產(chǎn)品說明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保守利益的不確定性”，且對(duì)健康告知等事項(xiàng)選擇了確認(rèn)，應(yīng)認(rèn)定為其已知曉投保告知中的相關(guān)事項(xiàng)。

另外，被告對(duì)原告馮某投保的微信回訪記錄中亦顯示原告在投保書和投保提示書上親筆簽名且對(duì)投保提示書的內(nèi)容都了解。原告馮某出險(xiǎn)后，與業(yè)務(wù)員曹某芳多次確認(rèn)投保告知書中內(nèi)容，并提交與業(yè)務(wù)員曹某芳的通話記錄及業(yè)務(wù)員曹某芳的證人證言予來證明投保告知書中內(nèi)容非本人真實(shí)意義表示，但被告亦提交了業(yè)務(wù)員曹某芳的證人證言，兩份證據(jù)內(nèi)容相悖，故均不予認(rèn)可。故一審法院針對(duì)原告請(qǐng)求不予支持。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五條、第十六條、《中華人民共和國民事訴訟法》第九十條之規(guī)定，判決駁回原告馮某“被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司賠付原告保險(xiǎn)金20萬元”的訴訟請(qǐng)求。

二審法院認(rèn)為，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，但投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。該案中，馮某不認(rèn)可其填寫過電子投保書的詢問事項(xiàng)，也不認(rèn)可填寫過微信回訪問卷。對(duì)此爭(zhēng)議事實(shí)，被告新華保險(xiǎn)未提供其他有效證據(jù)證明該詢問結(jié)果及微信回訪記錄系馮某本人所為，應(yīng)承擔(dān)舉證不利的后果。另，被告處工作人員曹某芳在一審中雖先后出具了兩份證明內(nèi)容沖突的證言，但前一份證言有馮某提供的其他錄音資料內(nèi)容予以佐證，后一份證言無其他證據(jù)佐證，且被上訴人亦未能作出后一份證言推翻前一份證言的合理解釋，按照證言出具時(shí)間先后順序以及證人與當(dāng)事人之間的關(guān)系判斷并結(jié)合案件其他證據(jù)，能夠認(rèn)定曹某芳出具的后一份證言存在虛假陳述的較高蓋然性。

綜上，被上訴人應(yīng)當(dāng)按照合同約定進(jìn)行保險(xiǎn)理賠。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，二審法院判決撤銷集寧區(qū)人民法院（2020）內(nèi)0902民初1333號(hào)民事判決；確認(rèn)馮某與新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司于2019年4月20日簽訂的《保險(xiǎn)合同》（保單合同號(hào)887928139798）有效，雙方繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同的權(quán)利義務(wù)；新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司給付馮某保險(xiǎn)賠償金200000元。

官網(wǎng)顯示，新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“新華保險(xiǎn)”）成立于1996年9月，總部位于北京市，是一家全國性專業(yè)化大型上市壽險(xiǎn)企業(yè)。公司主要股東為中央?yún)R金投資有限責(zé)任公司、中國寶武鋼鐵集團(tuán)有限公司。2011年，新華保險(xiǎn)在上海證券交易所和香港聯(lián)合交易所同步上市。A股代碼601336，H股代碼01336。2020年，新華保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)總保費(fèi)收入1595.11億元，營業(yè)收入2065.38億元，總資產(chǎn)達(dá)10043.76億元，連續(xù)多年入圍《財(cái)富》中國和《福布斯》雙料500強(qiáng)。