原標題：六章三十七條！山東首部醫保基金監管辦法5月1日起施行

來源：大眾報業·海報新聞

大眾網·海報新聞記者 黃勇 通訊員 黃亮 濟南報道

醫療保障基金是維護群眾健康權益、促進社會和諧穩定的“壓艙石”，也是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，關系到人民群眾的切身利益。

今年3月3日，山東省人民政府出臺了《山東省醫療保障基金監督管理辦法》（第345號政府令，以下簡稱《辦法》），并于5月1日施行。這是我省第一部醫保基金監管方面的政府規章。該《辦法》的頒布實施為確保醫保基金安全、維護公民的合法權益提供了強有力的法律保障。

六章三十七條，加強醫保基金全面監管

據記者了解，該《辦法》共六章三十七條。《辦法》將醫保基金的籌集、使用、經辦、服務和監督檢查等環節全面納入監管范圍，明確規定了各級政府、各相關部門在醫保基金監管工作中的職責。加強了對醫保基金籌集和使用環節的監管。規定基本醫療保險基金逐步實現省級統籌；醫療保障基金納入財政專戶管理，專款專用；規定醫保行政部門應當執行醫保待遇清單制度并對醫保藥品、診療項目、醫療服務設施實行目錄管理；具體明確了定點醫藥機構使用醫保基金主體責任、健全考核評價體系、集中帶量藥品采購等，并按國家規定明確了職工醫保個人賬戶的使用范圍。

進一步規范了醫保基金的經辦與服務。在規定醫保行政部門加強對醫保經辦機構和基金稽核機構領導的同時，重點要求醫保經辦機構建立健全業務、財務、信息、安全和風險管理制度，并就其經辦流程、聯網結算、核實醫保信息、簽訂服務協議等提出了明確要求，同時對定點醫藥機構為參保人員提供醫療服務應盡的義務、執行醫藥服務價格和醫保支付標準等作出規定。

加大了對醫保基金監督檢查的力度。規定醫保行政部門應當通過日常抽查、現場核查等方式，加強對納入醫保基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，通過委托執法、聯合執法等方式，依法查處各類違法行為；全面建立醫保基金違法行為舉報獎勵制度、社會監督員制度。

創新擴展，將執法經驗上升到政府規章

山東省醫保局在《辦法》的制定過程中，根據國務院《條例》，結合我省執法檢查實踐，將我省的執法經驗上升到政府規章層面。主要創新擴展了以下幾個方面:

關于醫療保障基金的統籌層次。原來以縣級為統籌單位的模式存在基金盤子小、抗風險能力弱的弊端。《辦法》規定，基本醫療保險基金實行市級統籌，逐步實現省級統籌；醫療救助基金由政府預算統籌安排，統籌層級與基本醫療保險基金統籌層級相協調。

關于長期護理資金的籌集與使用。我省人口老齡化形勢嚴峻，長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理服務需求較大。我省是全國長期護理保險試點重點聯系省份，16市全部納入國家試點范圍，數量全國最多。《辦法》規定建立長期護理資金多渠道籌集機制，對提出長期護理需求申請的參保人員，經評估認定符合條件的，可以由簽訂服務協議的護理機構提供護理服務。

關于集中帶量采購。我省全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購政策以來，累計節約醫藥費用近134.7億元，患者醫藥費用負擔大幅減少。《辦法》規定，定點醫藥機構應當按照國家和省有關藥品、醫用耗材集中采購的規定，規范藥品、醫用耗材采購行為，及時結算支付貨款，并完成集中帶量采購中選產品約定采購量。

關于醫保定點協議管理。醫療保障定點服務協議是具有醫療保障特色的重要管理手段，是維護醫保基金安全的重要環節。《辦法》規定，醫療保障經辦機構應當通過協商談判，與定點醫藥機構簽訂服務協議，約定服務內容、支付方式、支付標準、年度費用總額及激勵約束措施等內容，并完善醫療保障服務定點申請、專業評估、協議簽訂、協議履行、協議變更、協議處理等工作流程，推行網上辦理。

關于醫療保障支付標準。目前，國家層面尚未統一醫療保障支付標準。為此，《辦法》規定，非公立醫療機構與醫療保障經辦機構簽訂服務協議的，其醫療保障支付標準參照同級同類公立醫療機構醫療保障支付標準執行。

加大基金監管力度，提升綜合監管效能

近年來，全省醫保部門深入貫徹黨中央、國務院決策部署，認真落實省委、省政府工作要求，堅持將基金監管作為醫保系統的首要任務，持續開展打擊欺詐騙保聯合行動。2021年，全省共檢查定點醫藥機構68976家，暫停醫保結算1563家，解除醫保協議720家，行政罰款530家、2367.45萬元，處理參保人員3811人，追回醫保基金15.42億元。

此外，還積極推進部門共治共管，健全醫保基金監管聯席會議制度，制訂《打擊欺詐騙取醫保基金舉報獎勵細則》，建立醫保基金監管問題線索向紀委監委移送機制、與公安部門行刑銜接機制，向紀檢監察機關移送案件線索53起，向司法機關移交27人，形成強有力的震懾。

今年4月份，省醫保局在全省啟動醫保基金宣傳月活動，圍繞“共筑醫保基金防護線，管好用好群眾治病錢”主題，突出《山東省醫療保障基金監督管理辦法》，開展了一系列多形式、全方位的宣傳，結合疫情防控形勢要求，開設“云課堂”、組織“云競答”，進一步提高公眾基金監管宣傳的參與度、政策法規知曉度。

近日，省醫保、司法、公安、財政、衛健、市場監管、藥監等部門聯合出臺《關于做好貫徹實施工作的通知》，將貫徹落實《辦法》作為當前各級各部門的一項重要任務，持續加大基金監管力度，提升綜合監管效能。

具體來講，一是加強三個建設，進一步健全監管體系。重點推進監督執法體系、信用評價和社會監督制度三個方面建設，全面提高基金監管能力。二是突出三個聚焦，進一步查處大案要案。聚焦基層醫療衛生機構、社會辦定點醫療機構、醫養結合機構內設定點醫療機構等監管對象，嚴格查處血液透析、串換藥品和高值醫用耗材使用等違法違規行為，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據”等惡意騙保欺詐騙保行為；三是推進“三個全覆蓋”，進一步增強監管廣度深度，著力督促定點醫藥機構落實自查自糾全覆蓋，各級經辦機構落實醫保基金日常稽核全覆蓋，各級醫保等監管部門落實省內交叉互查，做到地域、機構類別抽查全覆蓋。四是強化三個聯動，進一步形成監管合力。通過部門聯動、上下聯動、內部聯動，查辦一批大案要案，曝光一批典型案例，總結一批好的經驗做法，進一步增強基金監管的震懾力，全力守護好醫保基金安全。

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