原標(biāo)題：六章三十七條！山東首部醫(yī)保基金監(jiān)管辦法5月1日起施行

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大眾網(wǎng)·海報(bào)新聞?dòng)浾?黃勇 通訊員 黃亮 濟(jì)南報(bào)道

醫(yī)療保障基金是維護(hù)群眾健康權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的“壓艙石”，也是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，關(guān)系到人民群眾的切身利益。

今年3月3日，山東省人民政府出臺(tái)了《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》（第345號(hào)政府令，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），并于5月1日施行。這是我省第一部醫(yī)保基金監(jiān)管方面的政府規(guī)章。該《辦法》的頒布實(shí)施為確保醫(yī)?；鸢踩?、維護(hù)公民的合法權(quán)益提供了強(qiáng)有力的法律保障。

六章三十七條，加強(qiáng)醫(yī)?；鹑姹O(jiān)管

據(jù)記者了解，該《辦法》共六章三十七條。《辦法》將醫(yī)?；鸬幕I集、使用、經(jīng)辦、服務(wù)和監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)全面納入監(jiān)管范圍，明確規(guī)定了各級(jí)政府、各相關(guān)部門在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的職責(zé)。加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)?；鸹I集和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管。規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用；規(guī)定醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)保待遇清單制度并對(duì)醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施實(shí)行目錄管理；具體明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹬黧w責(zé)任、健全考核評(píng)價(jià)體系、集中帶量藥品采購(gòu)等，并按國(guó)家規(guī)定明確了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍。

進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保基金的經(jīng)辦與服務(wù)。在規(guī)定醫(yī)保行政部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基金稽核機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的同時(shí)，重點(diǎn)要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并就其經(jīng)辦流程、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、核實(shí)醫(yī)保信息、簽訂服務(wù)協(xié)議等提出了明確要求，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)盡的義務(wù)、執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等作出規(guī)定。

加大了對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的力度。規(guī)定醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)通過(guò)日常抽查、現(xiàn)場(chǎng)核查等方式，加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，通過(guò)委托執(zhí)法、聯(lián)合執(zhí)法等方式，依法查處各類違法行為；全面建立醫(yī)保基金違法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、社會(huì)監(jiān)督員制度。

創(chuàng)新擴(kuò)展，將執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)上升到政府規(guī)章

山東省醫(yī)保局在《辦法》的制定過(guò)程中，根據(jù)國(guó)務(wù)院《條例》，結(jié)合我省執(zhí)法檢查實(shí)踐，將我省的執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)上升到政府規(guī)章層面。主要?jiǎng)?chuàng)新擴(kuò)展了以下幾個(gè)方面:

關(guān)于醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次。原來(lái)以縣級(jí)為統(tǒng)籌單位的模式存在基金盤子小、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的弊端。《辦法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌；醫(yī)療救助基金由政府預(yù)算統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌層級(jí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層級(jí)相協(xié)調(diào)。

關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理資金的籌集與使用。我省人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求較大。我省是全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)重點(diǎn)聯(lián)系省份，16市全部納入國(guó)家試點(diǎn)范圍，數(shù)量全國(guó)最多?！掇k法》規(guī)定建立長(zhǎng)期護(hù)理資金多渠道籌集機(jī)制，對(duì)提出長(zhǎng)期護(hù)理需求申請(qǐng)的參保人員，經(jīng)評(píng)估認(rèn)定符合條件的，可以由簽訂服務(wù)協(xié)議的護(hù)理機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)。

關(guān)于集中帶量采購(gòu)。我省全面實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策以來(lái)，累計(jì)節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用近134.7億元，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減少?！掇k法》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)行為，及時(shí)結(jié)算支付貨款，并完成集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量。

關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是具有醫(yī)療保障特色的重要管理手段，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾h(huán)節(jié)?！掇k法》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)協(xié)商談判，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、年度費(fèi)用總額及激勵(lì)約束措施等內(nèi)容，并完善醫(yī)療保障服務(wù)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更、協(xié)議處理等工作流程，推行網(wǎng)上辦理。

關(guān)于醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)。目前，國(guó)家層面尚未統(tǒng)一醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)。為此，《辦法》規(guī)定，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)參照同級(jí)同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

加大基金監(jiān)管力度，提升綜合監(jiān)管效能

近年來(lái)，全省醫(yī)保部門深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，認(rèn)真落實(shí)省委、省政府工作要求，堅(jiān)持將基金監(jiān)管作為醫(yī)保系統(tǒng)的首要任務(wù)，持續(xù)開展打擊欺詐騙保聯(lián)合行動(dòng)。2021年，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)68976家，暫停醫(yī)保結(jié)算1563家，解除醫(yī)保協(xié)議720家，行政罰款530家、2367.45萬(wàn)元，處理參保人員3811人，追回醫(yī)?；?5.42億元。

此外，還積極推進(jìn)部門共治共管，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，制訂《打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹋e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題線索向紀(jì)委監(jiān)委移送機(jī)制、與公安部門行刑銜接機(jī)制，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送案件線索53起，向司法機(jī)關(guān)移交27人，形成強(qiáng)有力的震懾。

今年4月份，省醫(yī)保局在全省啟動(dòng)醫(yī)保基金宣傳月活動(dòng)，圍繞“共筑醫(yī)?；鸱雷o(hù)線，管好用好群眾治病錢”主題，突出《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，開展了一系列多形式、全方位的宣傳，結(jié)合疫情防控形勢(shì)要求，開設(shè)“云課堂”、組織“云競(jìng)答”，進(jìn)一步提高公眾基金監(jiān)管宣傳的參與度、政策法規(guī)知曉度。

近日，省醫(yī)保、司法、公安、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于做好貫徹實(shí)施工作的通知》，將貫徹落實(shí)《辦法》作為當(dāng)前各級(jí)各部門的一項(xiàng)重要任務(wù)，持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，提升綜合監(jiān)管效能。

具體來(lái)講，一是加強(qiáng)三個(gè)建設(shè)，進(jìn)一步健全監(jiān)管體系。重點(diǎn)推進(jìn)監(jiān)督執(zhí)法體系、信用評(píng)價(jià)和社會(huì)監(jiān)督制度三個(gè)方面建設(shè)，全面提高基金監(jiān)管能力。二是突出三個(gè)聚焦，進(jìn)一步查處大案要案。聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等監(jiān)管對(duì)象，嚴(yán)格查處血液透析、串換藥品和高值醫(yī)用耗材使用等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡意騙保欺詐騙保行為；三是推進(jìn)“三個(gè)全覆蓋”，進(jìn)一步增強(qiáng)監(jiān)管廣度深度，著力督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)自查自糾全覆蓋，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保基金日?；巳采w，各級(jí)醫(yī)保等監(jiān)管部門落實(shí)省內(nèi)交叉互查，做到地域、機(jī)構(gòu)類別抽查全覆蓋。四是強(qiáng)化三個(gè)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步形成監(jiān)管合力。通過(guò)部門聯(lián)動(dòng)、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)部聯(lián)動(dòng)，查辦一批大案要案，曝光一批典型案例，總結(jié)一批好的經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步增強(qiáng)基金監(jiān)管的震懾力，全力守護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?。

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