原標題：執(zhí)行新政！青島醫(yī)保持續(xù)釋放惠民紅利

來源：青報觀象山

原標題：執(zhí)行新政！青島醫(yī)保持續(xù)釋放惠民紅利

來源：青報觀象山

醫(yī)療保障關(guān)系千家萬戶的切身利益。近年來，青島醫(yī)保“紅利”密集釋放，群眾幸福持續(xù)“加碼”。

根據(jù)市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)健委等部門的聯(lián)合文件，2月1日起，青島全面取消普通門診就醫(yī)定點簽約的規(guī)定，參保職工在所有具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)可自由選擇就醫(yī)。

自今年1月1日起，參保職工的普通門診報銷比例已然提高，在職職工發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費，在基層(含一級)、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別提高到80%、70%、60%。

這一醫(yī)保利好政策的出臺，意味著參保職工多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費被納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，更多群眾可以更大范圍、更高比例的享受醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展帶來的實惠。

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報銷比例更高

按此前的醫(yī)保政策，醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要保障參保患者大病住院、門診慢特病的支出。但近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，之前需要住院才能享受的診療服務(wù)，已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項目；過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗及部分手術(shù)項目，現(xiàn)在可以通過門診解決，各級醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)量因此快速增長。隨著老齡化進程的加快，老年患者的數(shù)量明顯增長，老年群體門診就醫(yī)頻次增加，門診費用明顯加重。在此背景下，群眾通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，切實減輕普通門診醫(yī)療負擔的呼聲越來越高。

近年來，青島醫(yī)保保障部門在提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇方面持續(xù)發(fā)力。2023年，職工參保人門診就醫(yī)報銷限額已經(jīng)有了較大提升，由以往的每人每年1120元提高到1700元。2024年1月1日起，這一額度再次大幅提升，在職職工的年度最高報銷限額提高至6000元，退休人員提高至7000元。

不僅如此，2024年1月1日起，在職職工發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費，在基層(含一級)、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別提高到80%、70%、60%，比2023年度分別提高5、10、10個百分點;退休人員報銷比例再增加5個百分點，基層(含一級)、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)分別提高到85%、75%、65%。

參保職工在基層（含一級）醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，不設(shè)起付線（報銷門檻），二級、三級醫(yī)療機構(gòu)起付線（報銷門檻）分別為500元、800元。這條政策中的起付線(報銷門檻費)，是指參保人員在享受醫(yī)療費用報銷之前需要自己承擔的費用。職工醫(yī)保普通門診費用報銷起付線以一個年度累計計算，并不是每次診療都要超過起付線才能報銷。

02

就醫(yī)選擇更廣

此次醫(yī)保政策調(diào)整的另一利好是，2月1日起，參保職工普通門診就醫(yī)不再實行定點簽約的管理模式，可根據(jù)自己的需要選擇任意具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)完成門診就醫(yī)和報銷。

按照之前的醫(yī)保政策，群眾要享受門診統(tǒng)籌醫(yī)保報銷，就必須選擇一家醫(yī)療機構(gòu)簽約。2023年之前，群眾只能選擇基層醫(yī)療機構(gòu)簽約，只有在簽約醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，才享受報銷政策。2023年開始，參保職工的簽約醫(yī)療機構(gòu)擴展至二、三級醫(yī)療機構(gòu)，但仍然只能簽約一家，且一個年度原則上只能變更一次。參保職工就醫(yī)時往往面臨兩難選擇，簽約基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例高，沒有起付線，但復(fù)雜些的疾病或大型檢查無法開展。二三級醫(yī)療機構(gòu)雖然診療服務(wù)能力更強，但起付線高、報銷比例低。

定點簽約管理模式取消后，這一兩難問題迎刃而解。目前我市159家二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，4679家基層定點醫(yī)療機構(gòu)(含3080家村衛(wèi)生室)均可成為職工參保人門診就醫(yī)備選項。遇到感冒、咳嗽等常見病、多發(fā)病時，參保職工可首選沒有起付線、報銷比例高的基層醫(yī)療機構(gòu)，需要進一步檢查診斷時，可以選擇一家甚至多家二三級醫(yī)療機構(gòu)就診。

參保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)，需要持本人醫(yī)保碼(醫(yī)保電子憑證)或社保卡完成聯(lián)網(wǎng)登記，符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，職工只需結(jié)算個人應(yīng)負擔的費用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議定期向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付。

目前，青島各家定點醫(yī)療機構(gòu)正在進一步優(yōu)化門診結(jié)算流程，充分利用診間結(jié)算、移動支付、自助服務(wù)機等便民化手段，為參保職工就醫(yī)結(jié)算提供高效便捷服務(wù)，減少排隊等候時間。

而且，青島大部分醫(yī)院已可以通過支付寶或院內(nèi)自助機與醫(yī)保系統(tǒng)對接，實現(xiàn)門診統(tǒng)籌結(jié)算。青大附院等少數(shù)醫(yī)院升級了與微信服務(wù)號的接口，實現(xiàn)通過微信服務(wù)號、支付寶生活號和院內(nèi)自助機與醫(yī)保系統(tǒng)對接。門診患者不需要去醫(yī)保窗口排隊，使用手機或院內(nèi)自助機只需要60秒即可完成門診費用實時報銷結(jié)算。

門診患者通過關(guān)注醫(yī)院官方微信服務(wù)號，或者使用支付寶生活號完成繳費結(jié)算時，選擇新增的“醫(yī)保支付”方式，即可自動前往“青島醫(yī)保移動支付”小程序完成門診統(tǒng)籌結(jié)算。患者初次使用該功能時需要完成“醫(yī)保電子憑證”授權(quán)。患者在醫(yī)院內(nèi)的自助機上刷卡交費時，系統(tǒng)會自動識別患者的結(jié)算方式，患者點擊“確認支付”即可完成門診費用實時報銷結(jié)算。

醫(yī)保專家特別提醒，并不是所有的門診醫(yī)療費用都會納入門診統(tǒng)籌的報銷范圍，比如，全額自費項目、部分項目的個人先自負部分以及美容、生殖、生育、工傷、健康體檢、第三方責任等項目，目前不納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。此外，職工門診慢特病的保障待遇保持不變。

03

系好醫(yī)療保障“安全帶”

2023年，全市醫(yī)保基金支出249億元，保障了8628萬人次就醫(yī)購藥結(jié)算，平均每天結(jié)算超26萬人次，切實減輕了群眾看病就醫(yī)購藥負擔。醫(yī)保參保擴面行動讓更多群眾系好了醫(yī)療保障“安全帶”，截至目前，全市醫(yī)保參保人數(shù)達到938.92萬人，比2022年底增加21.26萬人，凈增人數(shù)在全省領(lǐng)先。青島還補助近4000萬元，幫助8.92萬名低保、特困等困難人員參加醫(yī)保;對困難人員的醫(yī)療費在醫(yī)保報銷后再分層分類給予最高17萬元的救助，該項2023年共支出2.1億元，救助7.3萬人，救助水平全省最高。

醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)保部門的核心職責是管好用好醫(yī)保基金。國家醫(yī)療保障局從2019年開始對全國各統(tǒng)籌區(qū)開展醫(yī)保基金運行評價，從籌資、待遇、基金效率等10個維度進行評價，2023年，青島職工醫(yī)保基金運行評價居全國386個統(tǒng)籌區(qū)第二名，居民醫(yī)保居第十三名，均為全省第一。

未來，我市醫(yī)保部門將繼續(xù)以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。

新政策落地后，政府相關(guān)部門將依托大數(shù)據(jù)信息化手段，充分應(yīng)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，進一步做好醫(yī)療費用和基金支出的實時監(jiān)控、分析、預(yù)警和通報工作。醫(yī)保部門將進一步加強門診費用審核稽核日常管理，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和考核管理辦法，嚴肅查處涉及醫(yī)藥機構(gòu)和參保職工個人的各類欺詐騙保行為，對諸如冒名就醫(yī)、倒賣藥品、濫用中藥等行為給予嚴厲打擊，全力守護好廣大參保人看病就醫(yī)的“錢袋子”。

作者|黃飛

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