齊魯網(wǎng)濟南8月1日訊 8月1日，記者從省醫(yī)保局舉行的打擊欺詐騙保新聞通報會上了解到，今年以來，特別是5月23日《問政山東》節(jié)目播出以來（截至7月15日），全省共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)51889家、占定點醫(yī)藥機構(gòu)總數(shù)的79.26%；其中，約談整改5747家，通報批評829家，暫停醫(yī)保服務協(xié)議1264家，解除醫(yī)保服務協(xié)議855家，行政處罰123家，移交司法機關(guān)5家，追回醫(yī)保基金5421.49萬元。

2019年以來，省醫(yī)保局部署開展了打擊欺詐騙保專項治理，加大工作力度、健全工作機制、完善工作制度，推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作常態(tài)化規(guī)范化制度化。3月29日，省、市、縣三級同步舉行集中宣傳月啟動儀式，開展了為期1個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，推出并廣泛宣傳定點醫(yī)療機構(gòu)“十不準”、零售藥店“五不準”、參保人員“四不準”，部署定點醫(yī)藥機構(gòu)進行自查自糾。各級醫(yī)保部門按照定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查、舉報線索復查、智能監(jiān)控三個“全覆蓋”的目標要求，全面排查轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)違約行為。

據(jù)介紹，雖然全省打擊欺詐騙保雖然取得了一定成效、形成了一定震懾，但欺詐騙保行為是長期以來形成的醫(yī)療亂象，要徹底解決并非一日之功！5月23日《問政山東》曝光的菏澤兩家民營醫(yī)院虛假住院騙保的問題，7月26日《問政山東回頭看》又曝光的威海兩家公立三甲醫(yī)院違規(guī)收費的問題，充分暴露出醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保長期以來根深蒂固、帶有一定的普遍性，制度不健全、管理不嚴格、監(jiān)管不到位是根本原因。為徹底整治醫(yī)療亂象、維護醫(yī)保基金安全，省醫(yī)保局堅持舉一反三，整點帶面，點面結(jié)合，第一時間督導查辦曝光問題，及時部署調(diào)整打擊重點，持續(xù)維護醫(yī)保基金安全。本次打擊欺詐騙保新聞通報會具體內(nèi)容如下：

《問政山東》曝光問題處置及“風暴行動”開展情況

連夜趕赴現(xiàn)場，查辦曝光案件。5月23日《問政山東》播出當晚，省醫(yī)保局成立督導組，連夜驅(qū)車趕赴菏澤“掛牌督辦”，指導當?shù)蒯t(yī)保等部門突擊檢查涉事醫(yī)院。菏澤萬和醫(yī)院采取拉人頭虛假住院、財務及藥品進銷存數(shù)據(jù)造假等方式騙取醫(yī)保基金。菏澤中大慈善醫(yī)院套餐式檢查和治療、耗材超標準加成造成醫(yī)保基金損失。目前，當?shù)蒯t(yī)保部門已經(jīng)解除兩家醫(yī)院的定點服務協(xié)議，追回中大慈善醫(yī)院騙取的醫(yī)保基金18.8萬元，并罰款94萬元。當?shù)毓矙C關(guān)已經(jīng)對萬和醫(yī)院進行立案偵查，對13名犯罪嫌疑人采取了逮捕、監(jiān)視居住、取保候?qū)彽刃淌聫娭拼胧Ｐl(wèi)生健康部門已經(jīng)責令萬和醫(yī)院和在該醫(yī)院注冊的112名醫(yī)護人員暫停執(zhí)業(yè)。紀檢監(jiān)察部門對在醫(yī)院準入審批、定點協(xié)議簽訂和醫(yī)保基金監(jiān)管等方面失職瀆職的衛(wèi)健、人社和醫(yī)保等部門的17名公職人員進行了問責。

開展“風暴行動”，整治醫(yī)療亂象。針對《問政山東》曝光問題，6月6日省醫(yī)保局印發(fā)《山東省打擊欺詐騙保“風暴行動”工作方案》，決定自6月11日開始，省、市兩級同步開展為期一個月的打擊欺詐騙保“風暴行動”。“風暴行動”期間，省醫(yī)保局組成了6個檢查組，各市、縣（區(qū)）醫(yī)保局克服機構(gòu)改革還未完全到位、人員少、條件有限等困難，集中力量攻堅查辦，對醫(yī)療機構(gòu)設立資質(zhì)、人員執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療設備審批手續(xù)和醫(yī)保定點協(xié)議落實情況，以及是否誘導住院、介紹病人返現(xiàn)回扣，是否虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、串換藥品、耗材和診療項目，是否掛床住院、冒名住院、虛假住院、無指征住院、低標準入院，是否超標準收費、不合理收費等8個方面重點問題展開全面檢查。針對《問政山東》節(jié)目曝光問題，菏澤市以市委、市政府名義印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制的意見》，綜合運用協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、第三方評估等方式，將人防、物防、技防相結(jié)合，有序、有力、有效地把醫(yī)保基金開支納入監(jiān)管范圍。淄博市建立了市縣垂直管理的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法體制、濟寧市在全省率先成立了專職的基金監(jiān)督檢查隊伍。全省各市縣醫(yī)保部門積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，采取集中稽查、突擊暗訪和區(qū)縣之間交叉檢查等方式，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查頻次和力度。

《問政山東回頭看》曝光問題調(diào)查及新一輪專項行動部署情況

迅速調(diào)查、妥善處理反映問題。7月25日《問政山東回頭看》播出后，省醫(yī)保局成立了由分管負責同志為組長、基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心和相關(guān)專家等7名同志組成的問題整改工作督導組，于7月26日上午趕赴威海對節(jié)目曝光問題進行督辦，會同威海市有關(guān)方面和《問政山東》欄目記者，對節(jié)目曝光問題涉及的兩家醫(yī)院進行了深入細致地調(diào)查，查清事實真相，及時處理了投訴人反映的有關(guān)問題。

1.汪女士反映威海市立醫(yī)院多收其家屬楊某檢查、治療費問題。2019年1月28日起，楊某因病在威海市立醫(yī)院住院111天。3月4日，醫(yī)院為楊某臥位高壓吸氧1次，但多記坐位高壓吸氧1 次，多記費用80元；3月23日，為楊某臥位高壓吸氧1次，但按160次記賬，多記費用25440元；4月13日，為楊某顱腦和胸部兩個部位CT平掃檢查各1次，但均按2次計費，多記費用1000元。共多記費用26520元，需要醫(yī)保基金支付部分，醫(yī)院已經(jīng)在6月4日患者家屬反映問題時撤回了相關(guān)的費用上傳記錄，暫停了結(jié)算；患者個人自付部分，7月26日在《問政山東》節(jié)目記者、督導組和威海市有關(guān)部門工作人員見證下，經(jīng)溝通協(xié)商，醫(yī)院向患者退還多收取的費用并道歉。

2.張女士反映威海市中心醫(yī)院多收其丈夫鄒某一次性耗材費問題。鄒某2015年在威海市中心醫(yī)院住院期間發(fā)生CT檢查、高壓氧艙治療等9項費用，2016年12月威海市文登區(qū)人力資源和社會保障局已經(jīng)認定違規(guī)并作出相應處理。醫(yī)院多收鄒某高壓氧艙治療中“呼吸回路”和“呼吸面罩”耗材費用77元，經(jīng)查實為手術(shù)室上傳費用，而不是高壓氧艙科上傳。按照威海市醫(yī)療服務價格政策，“呼吸回路”屬于手術(shù)室可以單獨收費的一次性耗材，“呼吸面罩”不屬于可單獨收費的一次性耗材，據(jù)此認定醫(yī)院違規(guī)收取“呼吸面罩”費用33元。

3.延伸檢查涉事兩家醫(yī)院。省醫(yī)保局在妥善處理節(jié)目曝光問題基礎上，抽調(diào)相關(guān)專家會同威海市醫(yī)保局，自7月26日至29日對兩家醫(yī)院展開了4天的延伸調(diào)查，調(diào)取了兩家醫(yī)院近兩年的HIS系統(tǒng)、進銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)上億條，重點檢查高壓氧艙治療、CT檢查、磁共振檢查、手術(shù)室“呼吸面罩”等一次性耗材使用情況，發(fā)現(xiàn)兩家醫(yī)院均不同程度地存在違規(guī)收費、多記費用、出院帶治療等問題。督導組已經(jīng)責成威海市醫(yī)保部門會同有關(guān)部門進一步深入調(diào)查、核實違規(guī)問題及涉及金額，確定違法違規(guī)性質(zhì)，依法依規(guī)作出相應處理。目前，威海市檢查組正在深入調(diào)查工作中。

啟動新一輪打擊欺詐騙保專項行動。《問政山東回頭看》再次曝光了威海兩家公立醫(yī)療機構(gòu)涉嫌過度醫(yī)療、違規(guī)收費等問題，又一次警示我們，雖然我省開展了一系列打擊欺詐騙保行動，但醫(yī)療亂象根深蒂固、欺詐騙保問題由來已久，多發(fā)易發(fā)勢頭仍未得到根本解決，維護醫(yī)保基金安全的任務仍然十分艱巨。打擊欺詐騙保既是一場遭遇戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)，也是一場攻堅戰(zhàn)、持久戰(zhàn)，必須標本兼治、源頭治理，持續(xù)發(fā)力、久久為功。根據(jù)《問政山東回頭看》節(jié)目曝光問題，結(jié)合欺詐騙保違法行為的新趨勢、新走向、新特點，經(jīng)省醫(yī)保局研究，決定在前期“風暴行動”的基礎上，全省開展為期三個月的新一輪打擊欺詐騙保專項行動，重點突出“四個延伸”：在查處對象上，由基層醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)向公立二級及三甲醫(yī)療機構(gòu)延伸；在查處內(nèi)容上，由過去掛床住院、 虛假發(fā)票等易發(fā)現(xiàn)、易檢查的騙保行為向串換藥品、違規(guī)收費、過度檢查、虛增診療項目，以及未經(jīng)許可配置使用大型醫(yī)用設備套取基金等技術(shù)性、隱蔽性強的騙保行為延伸；在查處方式上，由單一部門稽核檢查向多部門聯(lián)合執(zhí)法檢查延伸；在查處手段上，由線下人工審核向線上智能監(jiān)控延伸，促進醫(yī)保基金監(jiān)管工作向縱深發(fā)展，切實維護醫(yī)保基金安全。

目前，全省16市相繼出臺了工作方案，組成了檢查組，正按全省統(tǒng)一部署，開展新一輪專項行動。

典型案例及其反映的特點

為了展示打擊欺詐騙保的成果，今天，我們從全省各地查辦的案件中，每個市選擇1起典型案例，共16起典型案例向社會公開曝光，同時從全省被解除定點協(xié)議的855家、被暫停定點協(xié)議的1264家醫(yī)藥機構(gòu)中，選擇了50家因違法違規(guī)違約被解除或暫停服務協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)向社會進行公布。希望通過新聞媒體的宣傳，對廣大醫(yī)療機構(gòu)起到強有力的警示和教育作用，督促其自覺遵守醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策規(guī)定，依法使用醫(yī)保基金，用好老百姓的“治病錢”“救命錢”。從前段時間的檢查和這次曝光案例可以看出，全省醫(yī)保基金監(jiān)管工作呈現(xiàn)出以下幾個特點：

群眾和輿論的監(jiān)督作用進一步顯現(xiàn)。今年3月底，我省出臺了欺詐騙保違法行為舉報獎勵實施細則，4月份開展了為期1個月的“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動，人民群眾對醫(yī)保基金的使用政策以及欺詐騙保的社會危害性有了更加深刻的認識。特別是《問政山東》節(jié)目對菏澤兩家醫(yī)院的欺詐騙保案件的持續(xù)跟蹤報道，引起社會強烈反響。人民群眾參與打擊欺詐騙保的積極性越來越高，患者及其家屬、醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部人員等紛紛通過電話、信件、郵件等形式提供線索、反映問題，今天曝光的16起典型案例有13起是由群眾投訴舉報而發(fā)現(xiàn)的。從某種程度上講，當前在全省已經(jīng)掀起了打擊欺詐騙保的一場“人民戰(zhàn)爭”。

定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)金額占比較高。醫(yī)保基金的使用主要是為參保人員購買定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的藥品和醫(yī)療服務。今年上半年，全省共處理了定點醫(yī)療機構(gòu)1644家、占處理醫(yī)藥機構(gòu)總數(shù)的45.29%，追回醫(yī)保基金本金3476.19萬元、占追回基金總額的99%；處理定點零售藥店1982家、占處理醫(yī)藥機構(gòu)總數(shù)的54.71%，追回醫(yī)保基金本金32.82萬元、僅占追回基金總額的1%。雖然處理的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量不如零售藥店多，但絕大多數(shù)基金卻是從醫(yī)療機構(gòu)追回的。這說明，定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)成為醫(yī)保基金流失的主要源頭，需要嚴密關(guān)注、重點監(jiān)管。從定點醫(yī)療機構(gòu)追回的3476.19萬元的基金本金，按醫(yī)院性質(zhì)分，公立醫(yī)院2261.05萬元、民營醫(yī)院1215.14萬元，占比分別為65.2%、34.8%；按醫(yī)院等級分，三級醫(yī)院634.56萬元、二級醫(yī)院1380.46萬元、一級及以下醫(yī)院1461.47萬元，占比分別為18.25%、39.71%、42.04%。說明二級及以下的基層醫(yī)院、民營醫(yī)院騙套取醫(yī)保基金的問題比較突出。

醫(yī)療亂象是醫(yī)保基金損失的根源。我們曝光的16起典型案例中，15起是定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為；公布的50家定點醫(yī)藥機構(gòu)中有15家醫(yī)療機構(gòu)、35家零售藥店。被曝光和公布的醫(yī)療機構(gòu)中，既有省級大型公立醫(yī)院，也有區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)，還有社會資本舉辦的民營醫(yī)療機構(gòu)。違法行為既有虛假住院、虛記醫(yī)療費用等明目張膽的騙取基金行為，也有套餐式檢查、過度診療等醫(yī)療亂象套取基金行為。可以說，當前醫(yī)療服務領(lǐng)域的各種醫(yī)療亂象，是醫(yī)保基金流失或者被騙取套取的根源，需要引起有關(guān)部門和整個社會的高度關(guān)注，需要下大力氣整治醫(yī)療亂象、規(guī)范醫(yī)療服務市場秩序，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范健康發(fā)展，為老百姓提供優(yōu)質(zhì)高效的就醫(yī)環(huán)境。

閃電新聞記者 段嘉琪 濟南報道

[責任編輯：楊凡、楊本敬、曲一歌]

想爆料？請登錄《陽光連線》（ https://minsheng.iqilu.com/）、撥打新聞熱線0531-66661234或96678，或登錄齊魯網(wǎng)官方微博（@齊魯網(wǎng)）提供新聞線索。齊魯網(wǎng)廣告熱線0531-81695052，誠邀合作伙伴。