各地推動(dòng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革

來源：中國商報(bào)

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2023-02-28 12:28:02

原標(biāo)題：各地推動(dòng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革

來源：中國商報(bào)

原標(biāo)題：各地推動(dòng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革

來源：中國商報(bào)

自2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》以來，為推動(dòng)門診醫(yī)療費(fèi)用保障由個(gè)人賬戶積累模式向互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變，各地都制定并出臺(tái)了相關(guān)的實(shí)施意見，落實(shí)國家個(gè)人賬戶改革政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度迎來重大改革。

個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)向門診共濟(jì)

我國于1998年改革原勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。采用“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，即社會(huì)統(tǒng)籌的錢主要用于住院保障，個(gè)人賬戶的錢用于門診小病和藥品的保障。

然而，在現(xiàn)實(shí)中，參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況普遍存在。一方面，80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在身體狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個(gè)人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重。

《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）當(dāng)期結(jié)存2542.77億元，累計(jì)結(jié)存（含生育保險(xiǎn)）17685.74億元。2021年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)存1713.61億元，累計(jì)結(jié)存11753.98億元。

據(jù)悉，此項(xiàng)改革是“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工醫(yī)保制度建立20多年以來，第一次對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行的重大改革。與以往社會(huì)福利領(lǐng)域的增量改革不同，這項(xiàng)改革是在不增加企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，通過醫(yī)保基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整和效率提升來提高門診保障水平。普通門診統(tǒng)籌帶來了保障的增量，涉及的資金來源既有個(gè)人賬戶計(jì)入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的人人參與、人人享有。

專家表示，門診共濟(jì)改革以后，個(gè)人賬戶直接劃入金額會(huì)減少，表面看是歸個(gè)人支配的資金減少了，但是普通門診醫(yī)療費(fèi)用可以直接報(bào)銷，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看又會(huì)給參保人省錢，這本質(zhì)上就是眼前的短期受損和未來的長(zhǎng)期獲益之間的博弈。對(duì)于個(gè)人來說，其醫(yī)療成本并不會(huì)因?yàn)檫@項(xiàng)改革而提高。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，這次改革的初衷是希望患病的人、身體不健康的老年人能夠得到更多實(shí)惠。現(xiàn)在有一部分老人以為個(gè)人賬戶劃撥資金減少而認(rèn)為利益受損，主要還是一些身體較為健康而個(gè)人賬戶資金夠日常買藥的老年人，但對(duì)于那些患有慢性病、需要長(zhǎng)期服藥并且要去門診就醫(yī)的老年人來說，個(gè)人賬戶中的資金是不足的，對(duì)于門診費(fèi)用較高的老年人來說，利益不僅不會(huì)受損，反而能獲得一個(gè)更高的報(bào)銷水平。

多地推動(dòng)門診共濟(jì)改革

按照《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》要求，各省級(jí)政府可設(shè)置三年左右過渡期，逐步有序?qū)崿F(xiàn)改革目標(biāo)。從2022年下半年到2023年初，多地啟動(dòng)了門診共濟(jì)保障機(jī)制的改革。

以武漢為例，2022年底出臺(tái)的《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》指出，在職職工個(gè)人賬戶中，單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用將全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，退休人員則按照本市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計(jì)入金額為每月83元。也就是說，在個(gè)賬改革之后，部分民眾個(gè)人賬面上的錢趨于減少，但總統(tǒng)籌基金靈活度增加，或能夠發(fā)揮保險(xiǎn)的真正作用。

按照今年1月1日起實(shí)施的《山西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，隨用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，以及以統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金；以統(tǒng)賬結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，個(gè)人繳費(fèi)除計(jì)入個(gè)人賬戶外，其余全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；以統(tǒng)賬結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的退休人員，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，每人每月定額標(biāo)準(zhǔn)為85元。

長(zhǎng)沙市的醫(yī)保共濟(jì)政策規(guī)定，一級(jí)及基層無起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%報(bào)銷；二級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%報(bào)銷；三級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%報(bào)銷。計(jì)算公式為：實(shí)際報(bào)銷金額=（門診總費(fèi)用-政策范圍外門診費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例。以一個(gè)年度為時(shí)間單位，起付標(biāo)準(zhǔn)（即門檻費(fèi)）累計(jì)總共不超過300元，在職職工最高報(bào)銷1500元，退休人員最高報(bào)銷2000元。

出臺(tái)配套措施方便就醫(yī)

為更好地推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，國家醫(yī)保局于2月15日印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱通知），明確各級(jí)醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。

國家醫(yī)保局介紹，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)更好發(fā)揮職工醫(yī)保門診醫(yī)藥費(fèi)用保障功能，切實(shí)保障參保人員權(quán)益具有重要意義。將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購藥的便利性、可及性。

通知明確，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要優(yōu)化申請(qǐng)條件、完善服務(wù)流程，及時(shí)為符合條件的定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。通知還完善了定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，明確參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。

在加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理方面，通知明確要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可為符合條件的患者開具長(zhǎng)期處方，最長(zhǎng)可開具12周。

為了推進(jìn)相關(guān)政策平穩(wěn)落地，各地陸續(xù)推出相關(guān)配套舉措，讓群眾能切實(shí)、方便地享受到門診共濟(jì)的保障。

近日，湖北武漢市醫(yī)保局發(fā)布公告表示，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)便民門診，免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)中的個(gè)人支付部分，進(jìn)一步減輕參保職工門診就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

此外，廣東落實(shí)“長(zhǎng)處方”醫(yī)保報(bào)銷政策，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保患者病情需要，可適當(dāng)延長(zhǎng)門診單次處方用藥天數(shù)，最長(zhǎng)可達(dá)12周；黑龍江省醫(yī)保局加緊研究制定政策措施，力爭(zhēng)年內(nèi)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，方便群眾購藥。

（袁芳）