煙臺實行工傷醫療費用聯網結算

未在30日內申請認定不予聯網結算

水母網1月29日訊（煙臺晚報記者 夏丹 通訊員 巴磊）記者昨日從社保中心獲悉，煙臺印發《煙臺市工傷醫療費用聯網結算及工傷保險待遇社會化發放經辦業務流程》。今后，自發生工傷之日起，未在30日內申請認定工傷的，由用人單位到社會保險經辦機構辦理結算，不實行聯網結算。

認定后可出院時直接辦理費用結算

參保職工因工傷事故住院或門診治療，應到簽訂服務協議的工傷保險協議醫療機構就醫。用人單位或個人應填寫《煙臺市工傷事故告知書》，書面告知工傷保險協議醫療機構系因工受傷或疑似患職業病，并在工傷保險協議醫療機構進行工傷就醫登記。用人單位或個人未書面告知的，所發生的超出工傷保險《藥品目錄》、《診療項目及服務設施目錄》范圍的醫療費用由用人單位或個人承擔。

參保職工因工傷住院或門診治療，在未被社會保險行政部門認定為工傷之前發生的醫療費用，由用人單位或個人墊付，取得和保管好費用發票。若出院前已下達工傷認定決定的，可在出院時直接辦理費用結算。

社會保險行政部門工傷認定和勞動能力鑒定網上申報系統與社會保險經辦機構核三系統實現對接，實時傳遞共享工傷認定決定信息和勞動能力鑒定結論信息。工傷認定和勞動能力鑒定網上申報系統傳遞認定信息后，核三系統中心端和醫院端實時共享工傷部位（或疾病）等信息，且由核三系統提醒社會保險經辦機構進行工傷登記。社會保險經辦機構對已傳遞認定信息的工傷職工及時進行工傷新登記。系統短信通知用人單位或個人持社保卡或身份證、醫療費用發票，到工傷保險協議醫療機構辦理費用結算。

住院伙食補助費由協議醫療機構代發

工傷保險協議醫療機構對已進行工傷新登記的工傷職工的醫療費用進行結算，并打印結算單。同時，將費用明細和電子病歷上傳社會保險經辦機構。社會保險經辦機構對上傳的醫療費用明細和電子病歷進行審核，每月15日前，工傷保險協議醫療機構持結算單和醫療費用發票到社會保險經辦機構辦理基金撥付手續。

除工傷職工個人負擔的費用外，工傷保險協議醫療機構應就符合規定的醫療費用與工傷職工據實結算。住院伙食補助費按住院天數由工傷保險協議醫療機構代發。

費用撥付實行保證金制度，每月按照經過審核的醫療費用總額的90%撥付給工傷保險協議醫療機構，其余10%作為保證金，根據年終考核結果，予以兌付。具體考核辦法另行制定。

工傷職工住院實行首診負責制。因醫療技術和設備條件原因確需轉異地治療的，須在三級以上工傷保險協議醫療機構辦理轉院手續，用人單位需填寫《煙臺市工傷職工異地轉診審批表》，報社會保險經辦機構審批。在異地發生的工傷醫療費用由轉出工傷保險協議醫療機構代轉費用并結算。異地轉診的交通食宿費需用人單位到社會保險經辦機構申請辦理。

舊傷復發也可申請就醫審批

工傷職工因舊傷復發需住院或門診治療的，用人單位憑工傷職工的工傷認定決定（或老工傷納入工傷保險統籌管理確認表）、確認舊傷復發的鑒定結論、填寫工傷保險協議醫療機構診斷意見的《煙臺市工傷職工舊傷復發就醫審批表》和相關病歷，向社會保險經辦機構申請就醫審批。

社會保險經辦機構對核準舊傷復發就醫的工傷職工進行登記管理，將相關舊傷復發部位（或工傷疾病）、舊傷復發醫療期和就醫工傷保險協議醫療機構等信息登記到系統中，并在《煙臺市工傷職工舊傷復發就醫審批表》上加蓋“聯網結算”印章。工傷職工持身份證或社保卡和加蓋“聯網結算”印章的《煙臺市工傷職工舊傷復發就醫審批表》到指定的工傷保險協議醫療機構就醫和結算。

一至四級工傷職工需長期治療的，由社會保險經辦機構發放《工傷保險專用病歷》，將相關工傷部位（或疾病）、就醫工傷保險協議醫療機構等信息登記到系統中，并在病歷首頁加蓋“聯網結算”印章。工傷職工持身份證或社保卡和加蓋“聯網結算”印章的《工傷保險專用病歷》到指定的工傷保險協議醫療機構就醫和結算。

未在30日內申請認定不實行聯網結算

有下列情形，由用人單位到社會保險經辦機構辦理結算，不實行聯網結算：個人發生工傷后，用人單位為其補繳應當繳納的工傷保險費的；自發生工傷之日起，未在30日內申請認定工傷的；因交通事故等第三人原因造成工傷的；發生工傷時，在統籌地區以外的醫療機構或者在統籌地區內非工傷保險協議醫療機構就近急救的；經審批在異地長期工作或者異地居住的；在國外或港澳臺地區發生工傷的。

工傷醫療費用聯網結算實行分地審核、屬地撥付。各工傷保險協議醫療機構將費用明細和電子病歷上傳至工傷職工參保地社會保險經辦機構進行審核確認，基金撥付實行屬地管理，由工傷保險協議醫療機構所在地社會保險經辦機構統一撥付。

工傷職工經市勞動能力鑒定委員會確認可以配置輔助器具的，由用人單位持勞動能力鑒定結論，填寫《煙臺市工傷職工配置（更換）輔助器具核準表》，報社會保險經辦機構核準配置類型和型號，再到工傷保險輔助器具協議配置服務機構配置或更換。協議配置服務機構按規定類型和型號配置或更換輔助器具后，與工傷職工據實結算，打印結算單。每月15日之前，協議配置服務機構持結算單和費用發票到社會保險經辦機構辦理基金撥付手續。

一次性待遇和定期待遇實行社會化發放

那么，工傷保險待遇社會化發放經辦業務流程有哪些？

工傷保險一次性待遇和定期待遇實行社會化發放。具體包括：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼以及生活護理費等待遇。

工傷認定和勞動能力鑒定網上申報系統傳遞勞動能力鑒定結論信息后，核三系統提醒社會保險經辦機構進行工傷首次鑒定和待遇審批，生成待遇并支付到工傷職工的社保卡中。沒有社保卡的，由工傷職工到指定銀行開設銀行賬戶，由社會保險經辦機構支付到該指定賬戶中。同時，系統短信通知工傷職工。一次性工傷醫療補助金和一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金等，因材料審核需要，由用人單位到社會保險經辦機構辦理。其中一次性工傷醫療補助金實行社會化發放，一次性工亡補助金、喪葬補助金和供養親屬撫恤金暫不實行社會化發放，由用人單位代領代發。

[責任編輯：楊凡、彭芳]

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