青島市近日出臺文件調整醫保支付政策，通過適當拉開不同級別醫院起付差距，提高基層醫院市內轉診患者大病保險報銷比例，優化雙向轉診醫保支持政策，建立轉出轉入醫院聯動機制，深化醫保支付方式改革等綜合舉措，積極發揮醫保對醫療資源配置的引導作用、對人民群眾醫療健康的保障支撐作用，促進青島市加快形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系。

適當拉開起付線差距 緩解大醫院資源緊張

近年來，在國家、省、市關于推進分級診療體系建設和深化醫保支付方式改革相關文件中，均明確提到要發揮醫保支付杠桿作用，對參保人在不同級別醫療機構就醫實行差異化的醫保支付政策。

在廣泛征求社會各界意見和反復研究論證的基礎上，自2020年1月1日起，適當提高部分三級甲等綜合醫院起付標準，拉開各級定點醫院醫保起付標準差距，參照國內省內同類城市情況，青醫附院、市立醫院、中心醫院、海慈醫院、齊魯醫院（青島）、解放軍971醫院等6家三級甲等綜合醫院的醫療費起付標準由目前的800元提高到1000元，這一標準在省內與濟南持平，低于杭州、寧波等省外城市，其他三級綜合醫院和專科醫院，維持原起付標準800元不動。

調整后，青島市各級醫療機構的起付標準形成四個檔次：6家三級甲等醫院為每年1000元，其他三級醫院為800元，二級醫院為500元，基層醫療機構為200元。一二級醫院與6家三級醫院之間的差距進一步拉開，有利于三甲醫院集中醫療資源收治重癥患者，在一定程度上緩解大醫院“住院難”問題。

提高基層醫院市內轉診患者大病保險報銷比例

根據國家、省、市關于推進分級診療體系建設相關要求，特別是貫徹落實國家確定的“縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣”這一基本要求，引導參保人由基層醫院向三級醫院轉診，將輕病患者留在基層，形成良好就醫秩序。自2020年1月1日起，采取市內轉診“正向激勵”政策，即對全市參保職工和參保居民，經具有市內轉診資格的基層定點醫院（名單詳見附件1）轉診到三級醫院住院治療的，大病保險支付比例提高5個百分點，以體現對重病患者轉診治療的傾斜保障；未經轉診自行到三級醫院住院治療的，其醫療費報銷比例不予提高。據測算，此項調整預計將減輕市內轉診患者負擔1200余萬元。

綜合施策促進分級診療

在上述市內轉診正向激勵政策的基礎上，青島推進建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。

一是明確市內轉診有效期。因同一疾病需再次到轉診醫院治療或復查的，其首次轉診核定手續半年內有效，超過半年的需再次辦理轉診手續。

二是鼓勵開展雙向轉診。對按規定辦理市內轉診住院的，轉診前后兩次住院視同一次住院收取起付標準，其中基層轉上級醫院的參保患者收取起付線補差，上級醫院下轉的患者免收起付線。建立轉出轉入醫院聯動機制，對經基層醫院同意上轉的患者建立“綠色通道”，上級醫院適當預留床位優先安排住院；上級醫院對下轉患者提供跟蹤治療方案，基層醫院優先安排后續康復醫療及長期醫療護理等服務。鼓勵各區市醫聯（共）體內部建立健全基層首診、雙向轉診優惠保障制度。

三是深化醫保支付方式改革。在全面實施醫保基金總額預算管理的基礎上，結合區域衛生規劃醫療機構設置、醫聯（共）體建設、醫療服務數量質量等因素，總額控制指標向基層醫療衛生機構等適當傾斜。扎實做好按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點工作，進一步明確三級醫院和一、二級醫院服務功能定位，逐步實現同城、同病、同治、同質、同價支付管理，促進全市分級診療體系加快形成。

調整異地轉診報銷規定

綜合考慮參保人異地就醫需求多元化、居住工作狀態變化等因素，青島市對參保人市外異地轉診報銷相關規定進行了調整。自2020年1月1日1起，參保人離開本市到異地就醫時，按規定應到本市具有異地轉診資格的醫院（名單詳見附件2）辦理轉診手續，并按以下兩種情況進行管理：

一是對按規定辦理了異地轉診手續的，維持原規定不變，即比照本市同級醫院降低5個百分點予以報銷；

二是對未辦理轉診手續而自行去外地醫院住院治療的，按醫療費用高低確定報銷比例：統籌范圍內醫療費用在4萬元及以上的，比照本市同級醫院降低15個百分點予以報銷；統籌范圍內費用在4萬元以下的，比照本市同級醫院降低25個百分點予以報銷。

按照原來政策，未辦理異地轉診的輕癥患者，在外地發生醫療費不予報銷。政策調整后，對未辦理異地轉診的患者按照費用高低給予分類分層次報銷，體現對重癥患者的政策傾斜。按上述辦法，在結算程序上均可實現異地住院直接聯網結算，以減少參保患者外出就醫墊資壓力。

附件1：承擔市內轉診業務的醫療機構名單

市內三區：青島市市南區人民醫院、青島市市北區人民醫院、青島市李滄區中心醫院、青島大學醫學院松山醫院、青島市交通醫院、青島市商業職工醫院；

嶗山區：嶗山區社區衛生服務中心、沙子口衛生院、王哥莊衛生院、北宅衛生院；

城陽區：青島市城陽區人民醫院、青島市城陽區第二人民醫院、青島市城陽區第三人民醫院、青島市紅島人民醫院；

西海岸新區：青島西海岸新區人民醫院、青島西海岸新區中醫醫院、青島西海岸新區中心醫院、青島西海岸新區第二人民醫院、青島西海岸新區第二中醫醫院；

即墨區：即墨區人民醫院、即墨區中醫醫院；

膠州市：膠州市人民醫院、膠州市中醫醫院、青島市膠州中心醫院、膠州市第三人民醫院；

平度市：平度市人民醫院、平度市中醫醫院、平度市第二人民醫院、平度市第三人民醫院；

萊西市：萊西市人民醫院、萊西市市立醫院、萊西市中醫醫院。

（注：承擔市內轉診業務的定點醫療機構名單，根據實際情況適時調整公布）

附件2：承擔異地轉診業務的定點醫院名單

青島大學附屬醫院

青島市市立醫院

青島市海慈醫療集團

青島市中心醫院

中國人民解放軍第971醫院

青島市第八人民醫院

山東大學齊魯醫院（青島）

山東省眼科研究所

青島市婦女兒童醫院

青島市第六人民醫院

青島市精神衛生中心

青島市胸科醫院

青島市城陽區人民醫院

青島西海岸新區人民醫院

青島西海岸新區中心醫院

即墨區人民醫院

即墨區中醫醫院

即墨區市北醫院

即墨區市南醫院

膠州市中心醫院

膠州市人民醫院

膠州市心理康復醫院

膠州市第三人民醫院

平度市第一人民醫院

平度市中醫醫院

平度市第三人民醫院

平度市精神病防治院

平度市呼吸病防治所

萊西市人民醫院

萊西市中醫醫院

萊西市市立醫院

[責任編輯：楊凡、路偉]

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