原標題：將支付改革融入醫(yī)院管理格局

來源：健康報

原標題：將支付改革融入醫(yī)院管理格局

來源：健康報

□ 山東省濰坊市高密市人民醫(yī)院 郭其貞 王俊杰 高密市醫(yī)療保障局 魯勇

自2020年開始，山東省濰坊市實行按病種分值付費（DIP）支付，2023年起落實月度預結(jié)算、年終清算、特例單議等機制。在此背景下，高密市人民醫(yī)院次均費用、平均住院日等指標持續(xù)優(yōu)化，連續(xù)3年醫(yī)保撥付率位于濰坊市前列。

夯實改革基礎(chǔ)

醫(yī)院從3個方面入手，將DIP支付改革融入醫(yī)院管理，與醫(yī)院運行同頻共振。

一是組織架構(gòu)適應。成立由分管院領(lǐng)導為組長的DIP管理委員會，明確各職能科室職責，實現(xiàn)多部門協(xié)同推進。二是思想觀念適應。邀請醫(yī)保部門對醫(yī)院職工進行政策解讀和業(yè)務培訓，組織專職人員外出學習。醫(yī)院醫(yī)保辦到臨床科室進行政策細化解讀，以此加深職工對DIP支付政策的認知和了解，使其主動適應改革、積極開展改革。三是專業(yè)知識適應。通過組織多種方式的個性化培訓，將有關(guān)醫(yī)保支付政策、臨床路徑管理、成本管控、醫(yī)療質(zhì)控、疾病編碼及醫(yī)保結(jié)算清單填寫等方面的專業(yè)知識，傳輸?shù)脚R床科室及相關(guān)職能科室。根據(jù)由日常監(jiān)管、清單質(zhì)控等反饋的信息，發(fā)現(xiàn)臨床科室在醫(yī)保管理中存在的疑惑和問題，提出合理化建議，確保醫(yī)保改革政策的高效落實。

六方協(xié)同推進

醫(yī)院6類職能部門圍繞DIP支付改革密切合作。

一是醫(yī)務科室負責DIP支付下的臨床路徑修訂，強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療行為管理，關(guān)注病歷書寫規(guī)范，確保醫(yī)療服務的規(guī)范性和同質(zhì)化。二是信息中心加強信息化建設(shè)，完善信息系統(tǒng)，負責收集、提供醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療數(shù)據(jù)，如患者診斷信息、治療過程、用藥記錄、檢查結(jié)果等，映射各類編碼，提供信息技術(shù)支持。三是財務運營科室負責費用分析，合理引導?？瓶剖艺{(diào)整病種結(jié)構(gòu)，優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)。四是醫(yī)保辦掌握最新醫(yī)保動態(tài)，解讀DIP支付改革等政策并督導落實，監(jiān)管醫(yī)療合規(guī)收費。醫(yī)保辦還與醫(yī)保管理部門、醫(yī)保中心保持及時有效溝通，積極參與DIP政策調(diào)研和協(xié)商。五是藥品耗材管理科室嚴格監(jiān)管藥品和耗材的合理應用，推進集采藥品耗材落地。六是病案管理科室著力保障病案首頁的準確性和完整性，建立考核機制，對管理人員進行定期考核，確保其具備專業(yè)能力和責任心。

提升管理質(zhì)效

落實DIP支付方式改革，規(guī)范診療、合理用藥、規(guī)范醫(yī)療收費是3個關(guān)鍵點。通過制定和執(zhí)行標準化的臨床路徑及治療流程。醫(yī)院精準預測和控制病種成本，降低不必要的醫(yī)療支出，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。具體實施中，醫(yī)保辦將醫(yī)院各類費用匯總分析形成運營簡報，同時組織院內(nèi)專家充分分析，依據(jù)病例組合指數(shù)及撥付數(shù)據(jù)進行不同專業(yè)、不同學科的橫向、縱向比較，關(guān)注病種服務能力、服務效率。

病案首頁的規(guī)范填寫與質(zhì)量控制關(guān)乎醫(yī)院DIP支付改革成效。一是強化人員配備。配備臨床知識儲備充足的醫(yī)療專業(yè)人員翻譯病歷信息。二是強化病案質(zhì)控。建立病案首頁質(zhì)量控制標準，成立質(zhì)控小組，借助院內(nèi)校驗工具和病案質(zhì)控系統(tǒng)對病案進行質(zhì)控并上傳。三是強化信息技術(shù)。醫(yī)院開發(fā)病案填報系統(tǒng)，由主診醫(yī)生選擇合理的主診斷后上傳。

確保改革成效

一是醫(yī)保管理得規(guī)范。醫(yī)院促使醫(yī)生合理診療、規(guī)范用藥及優(yōu)化治療方案，避免過度醫(yī)療。病案質(zhì)量、編碼準確度得到提升，數(shù)據(jù)報送流程進一步規(guī)范。內(nèi)部核算能力得到加強，各方資源配置更加合理。同時，醫(yī)院優(yōu)化審核流程，建立違規(guī)行為持續(xù)改正機制。二是醫(yī)院與參保患者得實惠。醫(yī)院醫(yī)?；饓|付額逐年減少，患者自付比例逐漸下降，醫(yī)院及患者負擔減輕。三是收入結(jié)構(gòu)得調(diào)整。2024年，全院住院患者藥占比為10.86%，較2021年下降8.86%；耗占比為15.98%，較2021年下降4.47%；服務性收入占比達49.54%，較2021年增長10.2%。

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