26日，記者從煙臺市人社局獲悉，煙臺出臺《關(guān)于貫徹第138號政府令進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險、生育保險工作的通知》。本通知自2018年1月1日起執(zhí)行，有效期至2022年12月31日。據(jù)悉，女職工經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)回原籍或異地工作到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照4300元(含產(chǎn)前檢查費(fèi))的定額標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療待遇。

職工個人繳醫(yī)保以本人上年度月均工資收入為基數(shù)繳費(fèi)

《煙臺市職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》第六條所稱“用人單位應(yīng)按本單位在職職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，在職職工按本人工資總額的2%繳納”是指：職工個人以本人上年度月均工資收入為基數(shù)繳費(fèi)，其中低于上年度全省在崗職工平均工資60%的,按在崗職工平均工資60%為基數(shù)繳費(fèi);高于上年度全省在崗職工平均工資300%的部分不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)。用人單位繳費(fèi)以本單位全部職工繳費(fèi)工資之和為基數(shù)。靈活就業(yè)人員按本人繳費(fèi)工資的5.6%繳費(fèi)。

《煙臺市居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》中第三條“本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民”是指：具有本市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及不享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員。

本市各類學(xué)校在校學(xué)生(含駐本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本(專)科生、研究生)。由本市各級公安機(jī)關(guān)簽發(fā)《居住證》的非本市戶籍人員。

新生兒可延長至自出生之日起90日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)

居民應(yīng)于參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度醫(yī)療保險費(fèi)，參保繳費(fèi)期外不再辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。參保繳費(fèi)期內(nèi)新生兒可延長至自出生之日起90日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本(專)科生、研究生在參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納當(dāng)年9月1日至次年8月31日的居民醫(yī)療保險費(fèi)，在校期間連續(xù)參保的，畢業(yè)當(dāng)年的居民醫(yī)保待遇保障順延至12月31日。

參加居民基本醫(yī)療保險一年以上的居民，在享受居民基本醫(yī)療保險待遇保障期內(nèi)按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險的，可自繳費(fèi)當(dāng)月起享受職工醫(yī)療保險待遇。

住院保障方面，基本醫(yī)療保險參保人員住院費(fèi)用結(jié)算，按照《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法》(煙人社發(fā)〔2013〕68號)《關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(煙人社發(fā)〔2015〕37號)《關(guān)于調(diào)整煙臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(煙人社發(fā)〔2016〕2號)等文件規(guī)定執(zhí)行。

《煙臺市居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》第十三條第四款所稱“兒童”指14周歲以下(含14周歲)。實(shí)行定點(diǎn)救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付的急性白血病包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血?。幌忍煨孕呐K病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉和先天性肺動脈瓣狹窄；唇腭裂包括單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)腭裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形(矯正術(shù))和牙槽突裂。

職工門診慢性病含甲類16種和乙類55種

職工門診慢性病含甲類16種和乙類55種。居民門診慢性病含甲類16種和乙類44種(門診慢性病病種目錄分別見附件1、2)。

職工和居民門診慢性病認(rèn)定細(xì)則、程序及結(jié)算按照《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌病種管理辦法》(煙人社發(fā)〔2013〕42號)《關(guān)于將結(jié)核病納入煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌病種范圍的通知》(煙人社發(fā)〔2014〕3號)《關(guān)于將苯丙酮尿癥納入我市基本醫(yī)療保險門診慢性病范圍的通知》(煙人社辦發(fā)〔2015〕43號)《煙臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險新增門診慢性病認(rèn)定細(xì)則》(煙人社發(fā)〔2016〕7號)等文件規(guī)定執(zhí)行。

居民基本醫(yī)療保險門診慢性病患者在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，一檔繳費(fèi)的甲類慢性病按40%支付，乙類慢性病按35%支付；二檔繳費(fèi)的甲類慢性病按60%支付，乙類慢性病按50%支付。

慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)門診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高10%。

居民一檔繳費(fèi)的甲、乙兩類慢性病門診待遇按病種設(shè)年(或有效期)支付限額；二檔繳費(fèi)的甲類慢性病門診待遇不設(shè)年(或有效期)支付限額，乙類慢性病門診待遇按病種設(shè)年(或有效期)支付限額(支付限額見附件)。

居民普通門診也可報(bào)銷

居民普通門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費(fèi)和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費(fèi)用。

居民基本醫(yī)療保險普通門診實(shí)行起付線和限額管理。參保居民在實(shí)行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，其待遇支付不設(shè)起付線，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為每次30元；一檔繳費(fèi)年最高支付限額為100元，二檔繳費(fèi)限額為200元。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)納入居民基本醫(yī)療保險支付范圍，支付比例為90%。輸液治療的，一個疾病治療周期支付一次一般診療費(fèi)。

《煙臺市居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》第十七條未成年居民(包括各類在校學(xué)生)因意外傷害事故發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，一個醫(yī)療年度負(fù)擔(dān)一次門診起付線。

一檔繳費(fèi)成年居民市域外發(fā)生醫(yī)療費(fèi)須回參保地結(jié)算

煙臺市域外就醫(yī)，按照《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》(煙人社發(fā)〔2013〕67號)《山東省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)操作細(xì)則》(魯社保發(fā)〔2013〕26號)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號)等文件規(guī)定執(zhí)行。

一檔繳費(fèi)成年居民在市域外發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，須回參保地結(jié)算。

除急診、急救外，未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在國家和省異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)平臺內(nèi)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)參保地審核后，符合規(guī)定的費(fèi)用個人首先負(fù)擔(dān)50%，剩余部分按規(guī)定結(jié)算；在國家和省異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)平臺外醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

參保人員患惡性腫瘤、白血病，按規(guī)定辦理異地備案手續(xù)后轉(zhuǎn)診就醫(yī)需放、化療的，異地就醫(yī)手續(xù)有效期限為6個月(期滿后需繼續(xù)治療的，須重新辦理手續(xù))。期間，因放、化療發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。其中，在《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入醫(yī)院目錄》以內(nèi)的醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，個人首先負(fù)擔(dān)10%；在《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入醫(yī)院目錄》以外的醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，個人首先負(fù)擔(dān)20%。參保職工報(bào)銷比例為85%，參保居民一檔繳費(fèi)報(bào)銷比例為40%、二檔繳費(fèi)報(bào)銷比例為60%。

參保學(xué)生因病回原籍治療，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)確認(rèn)，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)療保險基金支付范圍，按有關(guān)政策規(guī)定結(jié)算報(bào)銷。

參保居民患精神障礙疾病在我市行政區(qū)域內(nèi)非參保地的收治精神類疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，無需辦理市內(nèi)非參保地就醫(yī)手續(xù)。

《煙臺市職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》第十七條中個人賬戶金的劃入標(biāo)準(zhǔn)中年齡的計(jì)算以參保人員身份證上記載的出生日期為計(jì)算依據(jù)。

符合條件的男職工可領(lǐng)生育補(bǔ)貼

女職工在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育、生育引起疾病、生育合并其他疾病所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，具體標(biāo)準(zhǔn)由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。

女職工經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)回原籍或異地工作到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照4300元(含產(chǎn)前檢查費(fèi))的定額標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療待遇。

參加生育保險男職工配偶無工作單位的，其生育符合人口和計(jì)劃生育政策規(guī)定的，按照上述標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補(bǔ)助金。

生育保險基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括，生育保險藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍外的費(fèi)用；實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(分娩除外)；涉及嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健及生活用品的費(fèi)用；醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責(zé)任事故等費(fèi)用；未經(jīng)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的費(fèi)用；在境外生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。(記者 夏丹)

[責(zé)任編輯：彭芳、于國奇]

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