支援監(jiān)管隊(duì)員合影

原標(biāo)題：東營區(qū)建立醫(yī)保志愿監(jiān)督員隊(duì)伍 構(gòu)建360度全方位醫(yī)保監(jiān)管體系

東營區(qū)地處中心城區(qū)，目前協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已達(dá)475家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)106家、零售藥店228家、社區(qū)門診和衛(wèi)生室141家，年支出醫(yī)保基金2.8億元。面對(duì)數(shù)量眾多的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是醫(yī)保零售藥店和診所等服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金的手段、花樣越來越多，社保基金安全面臨著極大的風(fēng)險(xiǎn)。如何管好、用好老百姓的“救命錢”，有效遏制和杜絕違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為，醫(yī)保監(jiān)管工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)。近年來，東營區(qū)不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保零售藥店和診所的監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管方式，努力構(gòu)建360度全方位醫(yī)保監(jiān)管模式，持續(xù)對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行高壓態(tài)勢管理。

創(chuàng)新監(jiān)管思路建立數(shù)據(jù)跟蹤核查機(jī)制

為加大規(guī)范醫(yī)保零售藥店和診所提供醫(yī)保服務(wù)的真實(shí)性，杜絕個(gè)人醫(yī)保賬戶的惡意支出，東營區(qū)利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析比對(duì)和篩選的功能，建立醫(yī)保零售藥店和診所醫(yī)保刷卡數(shù)據(jù)跟蹤核查機(jī)制，以半年為一個(gè)周期，從醫(yī)保系統(tǒng)中調(diào)取各協(xié)議零售藥店和診所的刷卡數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對(duì)，對(duì)于刷卡數(shù)量較大或月度刷卡數(shù)據(jù)變化較大的零售藥店和診所采取重點(diǎn)監(jiān)控。

資料圖

抽取部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，聘請(qǐng)第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)其藥品監(jiān)管GSP數(shù)據(jù)和醫(yī)保刷卡結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，審計(jì)核查藥品的進(jìn)銷存等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)情況是否相符，分析、抽查和落實(shí)非正常刷卡疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，全面了解和掌握被抽查定點(diǎn)零售藥店和診所的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用發(fā)生情況。對(duì)于進(jìn)銷存之間的差額進(jìn)行取證并讓經(jīng)營者做出合理解釋，未進(jìn)行合理解釋或財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不健全的，暫停醫(yī)保刷卡資格，責(zé)令其限期改正；對(duì)證據(jù)充分，能認(rèn)定刷卡售賣非藥品或套現(xiàn)的情況，按照違規(guī)情況暫停或解除協(xié)議資格并移交相關(guān)行政部門進(jìn)行處理。通過第三方審計(jì)稽核，充實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管力量，強(qiáng)化監(jiān)管公正性，提高監(jiān)管效率和公信力。

創(chuàng)新監(jiān)管模式，開展醫(yī)保監(jiān)督“志愿服務(wù)”

為彌補(bǔ)醫(yī)保稽核力量的不足，東營區(qū)將以整個(gè)人社部門為稽核主體，鎮(zhèn)街道人社所隨機(jī)參與，利用東營區(qū)創(chuàng)建志愿者服務(wù)城的有利條件，開展醫(yī)保監(jiān)管志愿服務(wù)活動(dòng)。發(fā)揮人社干部主體能動(dòng)作用。組織和動(dòng)員人社干部職工、家屬,利用雙休日、假期或晚上時(shí)間深入零售藥店、診所和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，體驗(yàn)醫(yī)保服務(wù)，留意查看協(xié)議機(jī)構(gòu)是否存在違規(guī)行為，直觀地了解協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平。建立醫(yī)保志愿監(jiān)督員隊(duì)伍。積極與社區(qū)聯(lián)系協(xié)商，在城市社區(qū)內(nèi)聘請(qǐng)一部分素質(zhì)好、熱心公益事業(yè)的退休老干部擔(dān)當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)志愿監(jiān)督員，讓他們?cè)谏钪须S時(shí)關(guān)注醫(yī)保違規(guī)信息，及時(shí)向區(qū)人社稽核部門反映，實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督無縫隙覆蓋。強(qiáng)化志愿宣講服務(wù)。組建人社醫(yī)保宣傳志愿服務(wù)隊(duì)，采取快板說唱、媒體展示、健康咨詢、問題解答、發(fā)放宣傳彩頁等形式，深入社區(qū)、企業(yè)進(jìn)行醫(yī)保政策宣講、社保卡功能演示，以喜聞樂見的方式將“管好醫(yī)保個(gè)人賬戶就是儲(chǔ)蓄健康”理念傳達(dá)給每個(gè)居民，形成參保人員自我保護(hù)、自我約束的良性用卡氛圍。通過群策群力，構(gòu)建起360度全方位、立體式監(jiān)督管理網(wǎng)絡(luò)，稽核部門精準(zhǔn)對(duì)違規(guī)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管，增強(qiáng)參保人員的自我約束能力，強(qiáng)化對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的無形監(jiān)管壓力，促進(jìn)其規(guī)范管理，進(jìn)一步提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全。

資料圖

加強(qiáng)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用管理

為對(duì)違規(guī)違法騙取醫(yī)保基金形成高壓態(tài)勢,形成強(qiáng)有力震懾，對(duì)查處的違規(guī)協(xié)議機(jī)構(gòu)，采取網(wǎng)上曝光、新聞媒體報(bào)道、微信官方發(fā)布等形式向社會(huì)公布，完善社會(huì)保險(xiǎn)違法、違規(guī)行為“黑名單”制度，加快醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信體系建設(shè)，促進(jìn)經(jīng)營者端正經(jīng)營意識(shí)，依法經(jīng)營，不斷提高服務(wù)水平。

[責(zé)任編輯：楊凡、張弛]

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