魯網(wǎng)12月31日訊 12月31日上午，棗莊市全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施新聞發(fā)布會舉行。會上，棗莊市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長鄧國慶詳細解讀了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》（以下簡稱通知）（棗醫(yī)保發(fā)[2019]60號）文件。

據(jù)了解，今年國務(wù)院《政府工作報告》中明確提出“將高血壓、糖尿病的用藥納入醫(yī)保報銷”，第64次國務(wù)院常務(wù)會議專門對完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制進行研究部署。為進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診用藥費用負擔(dān)，按照省醫(yī)保局等四部門《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》，11月29日，棗莊市醫(yī)療保障局聯(lián)合市財政局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局印發(fā)《通知》（棗醫(yī)保發(fā)[2019]60號），部署完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制。

凡參加棗莊市居民基本醫(yī)療保險，經(jīng)一級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療且未達到居民醫(yī)保門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者。以二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)為依托，對“兩病”參保患者醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用納入醫(yī)保支付，具體支付標(biāo)準(zhǔn)為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。政策范圍內(nèi)支付比例為50%。一個自然年度內(nèi)，高血壓患者最高支付限額為200元，糖尿病患者最高支付限額為200元，合并高血壓糖尿病患者以及糖尿病使用胰島素治療患者最高支付限額為300元。

記者進一步了解到，2019年實行過渡期政策，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，患高血壓的患者封頂線為25元，患糖尿病的患者封頂線為25元，對合并高血壓糖尿病的患者以及使用胰島素治療的患者封頂線為35元。已納入門診慢性病保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)按現(xiàn)行政策享受待遇。門診慢性病與“兩病”待遇政策不得重復(fù)享受。

對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家新版基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中采購和使用試點擴圍中選藥品。

參保居民持一級及以上醫(yī)療機構(gòu)開具的診斷證明、經(jīng)治醫(yī)師開具的治療方案及處方，到參保地所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請辦理“兩病”門診登記建檔手續(xù)。符合待遇享受條件的，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為參保居民辦理建檔手續(xù)，錄入患者相關(guān)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，并將診斷證明、治療方案及處方留存?zhèn)洳椤Ｗ越n之日起享受“兩病”門診醫(yī)保待遇。

完善兩病門診用藥保障機制看似是一項“小政策”，實際上是“小切口、大改革”。這項政策是疾病的系統(tǒng)管理和醫(yī)保政策的融合，是從“兩病”的門診用藥入手，實行的綜合治理措施，起到減負、預(yù)防、健康管理、優(yōu)化價格等作用，同時也能促進分級診療和全科醫(yī)生制度建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保支付政策和醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生管理的相互協(xié)同。由此將給老百姓帶來很多好處，減輕長期慢性病患者的用藥負擔(dān)，也促進健康管理，避免小病大治。

在答記者問環(huán)節(jié)，記者就“這次出臺的文件只有城鄉(xiāng)居民，而不包含城鎮(zhèn)職工，請問是怎么考慮的”問題進行提問。

棗莊市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科科長焦文靜回答了記者的提問。她說，此次出臺文件享受政策的對象是患普通高血壓糖尿病的城鄉(xiāng)居民，不包括城鎮(zhèn)職工。主要原因是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的政策架構(gòu)不同，職工醫(yī)保基金籌資機制是統(tǒng)賬結(jié)合模式，其個人賬戶資金基本可以解決門診用藥問題，可以說職工醫(yī)保對高血壓糖尿病門診用藥是有制度安排的。居民醫(yī)保籌資實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合方式，居民醫(yī)保不設(shè)個人賬戶，門診統(tǒng)籌水平相對較低，對需要常年用藥、費用相對較高的慢性病患者來說，門診用藥保障能力不足，需要完善制度加以解決。這次出臺文件，就是按照國家要求，以群眾需求為導(dǎo)向研究出臺的政策，體現(xiàn)了市委、市政府對民生的重視和對困難群體的關(guān)懷。

記者問：《通知》對起付線和封頂線的規(guī)定是基于什么做出的？

棗莊市醫(yī)療保險服務(wù)中心居民醫(yī)保科科長李超告訴記者：文件出臺前，棗莊市醫(yī)療保障局就兩病發(fā)病人群、門診用藥情況進行了深入細致的調(diào)研測算，在充分征求有關(guān)部門意見并借鑒省內(nèi)其他市相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，出臺了棗莊市完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制的通知。

政策規(guī)定一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付線，一是有利于更好保障基層困難群眾用藥需求，基層患病群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）購買價格較低的藥品也能報銷；二是有利于更好保障分級診療，引導(dǎo)更多群眾能在基層就診用藥。

兩病分設(shè)封頂線，是根據(jù)我市醫(yī)保基金保障能力和兩病用藥的負擔(dān)大小設(shè)定不同的封頂線，以更好減輕糖尿病患者費用高的問題。尤其是對同時患有高血壓、糖尿病兩種疾病的患者、以及使用胰島素治療的患者，其醫(yī)療費用較重，封頂線適當(dāng)提高，以減輕其用藥負擔(dān)，政策設(shè)定考慮不同群體的負擔(dān)程度體現(xiàn)了精準(zhǔn)性。

棗莊市高血壓糖尿病患者人群數(shù)量龐大，我們測算全市城鄉(xiāng)居民參保人中約有40萬“兩病”患者，這項政策實施后，棗莊市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金將額外增加支出大約1億元，考慮到保障機制誘發(fā)的需求釋放，相關(guān)支出將會再增加10%，基金收支平衡面臨較大壓力，個別區(qū)（市）甚至可能存在超支風(fēng)險。對此，要求各區(qū)（市）強化配套措施，切實做好風(fēng)險防控工作。

[責(zé)任編輯：楊凡、路偉]

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