5月15日，在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院做完腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，市民王先生出院回家。這次生病住院4天，他一共花了9880元，自付3700元。而在大半年前，有相同病情并采用同樣治療方案的患者，住院花費是1.4萬元，醫(yī)保報銷后需自付4900元。

這種變化，從患者手中的收費明細(xì)單來看，是現(xiàn)在住院時間更短、檢驗檢查更精準(zhǔn)、藥品耗材價格更親民。而這背后，是醫(yī)保DRG付費改革。

DRG付費，是一種國際公認(rèn)較為先進(jìn)的醫(yī)保、醫(yī)院間結(jié)算醫(yī)療費用的方式。2019年山東省正式啟動DRG付費改革，青島市被確定為國家改革試點城市，濟(jì)南、棗莊、煙臺、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤等8市被確定為省級改革試點城市。按照國家醫(yī)保局“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”三年三步走的部署安排，經(jīng)過兩年多的積極推進(jìn)，2021年山東省所有試點城市均通過驗收并啟動實際付費，目前隨著實際付費穩(wěn)步運行。

從按項目到按病種付費

DRG付費即“按疾病診斷相關(guān)分組付費”的簡稱。“通俗點解釋，就是患者住院治療費用不再按項目付費，而是按病種打包付費，每一個病種都有一個支付標(biāo)準(zhǔn)。”青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院副院長李國華說。這種付費行為，不是發(fā)生在患者和醫(yī)院之間，而是醫(yī)保基金和定點醫(yī)院之間。

作為青島市確定的首批DRG付費試點醫(yī)院之一，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院自去年7月啟動正式付費。李國華介紹，以往，醫(yī)保基金在跟醫(yī)院清算時，采取的是按項目付費模式，即根據(jù)診治過程中所涉藥品、耗材、檢驗檢查項目，患者實際使用了多少，醫(yī)保就按比例支付給醫(yī)院。在這種模式下，醫(yī)療服務(wù)項目越多，醫(yī)院從醫(yī)保基金獲得的收入也就越多。這就容易導(dǎo)致過度醫(yī)療，帶來醫(yī)藥費用上漲、醫(yī)保基金承壓、群眾負(fù)擔(dān)加重等問題。

李國華說，近年來，為控制醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)保部門每年都會對醫(yī)療機構(gòu)年度發(fā)生的醫(yī)保基金支出實行“總額控制”，也就是事先核定年度付費總額，年終進(jìn)行清算，超支越多，醫(yī)院自付越多。這種“總額控制”模式，確實在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面發(fā)揮了作用，但也帶來了意想不到的問題：每到年底，一些醫(yī)保支付總額“余量不足”的醫(yī)院，便會拖延甚至拒絕患者住院治療。

DRG付費改革，給出了新的解決方案。它根據(jù)住院患者的疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度、診療資源消耗程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為數(shù)百個“疾病診斷相關(guān)組”，最后以組為單位，打包確定價格和醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付給醫(yī)院的費用就越多。

通過一個極簡模型，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任薛鵬形象地解釋了DRG付費的基本邏輯：假設(shè)某地經(jīng)過歷史費用數(shù)據(jù)測算，得到冠狀動脈支架置入病組的支付標(biāo)準(zhǔn)是3萬元。醫(yī)院每完成一例該病組手術(shù)，無論實際成本消耗是多少，醫(yī)保和患者合計只需支付3萬元。在這種打包付費模式下，醫(yī)院如果診療規(guī)范、合理檢查、合理用藥，實際花費成本少于3萬元，就會產(chǎn)生更多的結(jié)余，反之，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。

“收入”變“成本”

“DRG付費改革后，對于醫(yī)院來說，曾經(jīng)是收入來源的檢驗檢查、藥品、耗材等，一下子都變成了‘成本’。這就倒逼醫(yī)院規(guī)范診療、控制成本、提升服務(wù)。”薛鵬說。

不久前，青島市民殷先生因胃潰瘍出血、失血性休克、糖尿病，到青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療。住院期間，他在夜間如廁時不慎摔倒，導(dǎo)致眉弓、眼瞼受傷，醫(yī)生為其進(jìn)行了裂傷縫合手術(shù)，花費約670元。但由于該問題并沒有造成分組的改變，病患所屬病組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是既定的，這部分額外產(chǎn)生的費用大部分由醫(yī)院自己“買單”。該事件發(fā)生后，醫(yī)院立即啟動護(hù)理服務(wù)提質(zhì)行動，精準(zhǔn)識別易跌倒高風(fēng)險人群，細(xì)致做好家屬陪護(hù)宣教，進(jìn)行加裝扶手、張貼標(biāo)識等環(huán)境創(chuàng)設(shè)，竭力避免同類事件再次發(fā)生。

如今在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院，DRG已經(jīng)成為醫(yī)院進(jìn)行日常管理運營的一個有力工具。該院將DRG病組成本核算、DRG評價指標(biāo)應(yīng)用于績效考核，真正讓醫(yī)院的臨床行為與運營制度緊密結(jié)合，實現(xiàn)提質(zhì)增效。

該院副院長王志余向記者舉例說明：青島市醫(yī)保局反饋，去年7－8月DRG實際付費運行數(shù)據(jù)顯示，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院的晶狀體手術(shù)CB39病組、冠脈支架植入FM19病組耗材費用偏高。收到反饋后，醫(yī)院立即組織在院周會進(jìn)行通報，然后結(jié)合“清廉醫(yī)院”建設(shè)，將相關(guān)問題提交職能科室，對照全市標(biāo)桿值開展耗材專項整改活動。最終，通過提高集采耗材使用率、與耗材供應(yīng)商談判降價、強化診療行為規(guī)范等方式，該院冠脈支架手術(shù)病組次均費用由49237元下降至34152元，次均耗材由24845元下降至15988元；晶狀體手術(shù)病組次均費用由14363元下降至8177元，次均耗材由4302元下降至1788元。

改革效果逐步顯現(xiàn)

省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長李元芝表示，推行DRG付費改革，并非簡單改變費用結(jié)算方式，而是將改革深化到醫(yī)療臨床路徑、檢查檢驗、藥品耗材使用及醫(yī)療服務(wù)全過程，這對提升醫(yī)保基金使用效能、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為、助推醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，都具有重要意義。這項改革，讓作為群眾“保命錢”“救命錢”的醫(yī)保基金發(fā)揮最大效用，最終受益的是廣大患病群眾。

從試點情況看，改革效果正在逐步顯現(xiàn)。

在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院，全院住院次均費用由改革前的11000余元下降至9200元左右，參保人個人負(fù)擔(dān)也從去年初的約4000元下降到去年末約3200元，平均住院天數(shù)由去年上半年的7.81天持續(xù)下降至目前的6.7天。通過持續(xù)主動控制成本，該院可支配醫(yī)保基金“年底告急”的常態(tài)得到改變。與按項目付費相比，DRG付費多了300余萬元的結(jié)余留用資金。“這部分結(jié)余資金，我們可反過來用于科室建設(shè)、服務(wù)提質(zhì)、增加醫(yī)務(wù)人員收入，形成良性循環(huán)。”李國華說。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）采取政策和激勵措施，縮短核磁共振、CT、超聲、內(nèi)鏡等檢查時間，大大縮短住院時間，超聲檢查患者預(yù)約當(dāng)日完成率71%，放射檢查患者預(yù)約當(dāng)日完成率62.8%，今年4月份全院平均住院日6.84天。

一線醫(yī)護(hù)人員感受如何？青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院骨科主任薛清佩說，“在DRG標(biāo)桿指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員得以卸下創(chuàng)收包袱，回歸治病救人的初心，提升職業(yè)尊嚴(yán)和自豪感。”

李元芝介紹，下一步，省醫(yī)保局將在前期成功試點的基礎(chǔ)上，利用三年時間扎實推進(jìn)擴(kuò)面、提質(zhì)、增效等相關(guān)工作，將9個城市內(nèi)符合條件的醫(yī)療機構(gòu)全部納入DRG付費改革。（肖芳 張春曉）（完）

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