5月15日，在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院做完腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，市民王先生出院回家。這次生病住院4天，他一共花了9880元，自付3700元。而在大半年前，有相同病情并采用同樣治療方案的患者，住院花費(fèi)是1.4萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后需自付4900元。

這種變化，從患者手中的收費(fèi)明細(xì)單來(lái)看，是現(xiàn)在住院時(shí)間更短、檢驗(yàn)檢查更精準(zhǔn)、藥品耗材價(jià)格更親民。而這背后，是醫(yī)保DRG付費(fèi)改革。

DRG付費(fèi)，是一種國(guó)際公認(rèn)較為先進(jìn)的醫(yī)保、醫(yī)院間結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的方式。2019年山東省正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)改革，青島市被確定為國(guó)家改革試點(diǎn)城市，濟(jì)南、棗莊、煙臺(tái)、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤等8市被確定為省級(jí)改革試點(diǎn)城市。按照國(guó)家醫(yī)保局“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三年三步走的部署安排，經(jīng)過(guò)兩年多的積極推進(jìn)，2021年山東省所有試點(diǎn)城市均通過(guò)驗(yàn)收并啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)，目前隨著實(shí)際付費(fèi)穩(wěn)步運(yùn)行。

從按項(xiàng)目到按病種付費(fèi)

DRG付費(fèi)即“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”的簡(jiǎn)稱(chēng)。“通俗點(diǎn)解釋?zhuān)褪腔颊咦≡褐委熧M(fèi)用不再按項(xiàng)目付費(fèi)，而是按病種打包付費(fèi)，每一個(gè)病種都有一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)。”青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院副院長(zhǎng)李國(guó)華說(shuō)。這種付費(fèi)行為，不是發(fā)生在患者和醫(yī)院之間，而是醫(yī)保基金和定點(diǎn)醫(yī)院之間。

作為青島市確定的首批DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院之一，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院自去年7月啟動(dòng)正式付費(fèi)。李國(guó)華介紹，以往，醫(yī)保基金在跟醫(yī)院清算時(shí)，采取的是按項(xiàng)目付費(fèi)模式，即根據(jù)診治過(guò)程中所涉藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，患者實(shí)際使用了多少，醫(yī)保就按比例支付給醫(yī)院。在這種模式下，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目越多，醫(yī)院從醫(yī)保基金獲得的收入也就越多。這就容易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，帶來(lái)醫(yī)藥費(fèi)用上漲、醫(yī)保基金承壓、群眾負(fù)擔(dān)加重等問(wèn)題。

李國(guó)華說(shuō)，近年來(lái)，為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)保部門(mén)每年都會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度發(fā)生的醫(yī)保基金支出實(shí)行“總額控制”，也就是事先核定年度付費(fèi)總額，年終進(jìn)行清算，超支越多，醫(yī)院自付越多。這種“總額控制”模式，確實(shí)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面發(fā)揮了作用，但也帶來(lái)了意想不到的問(wèn)題：每到年底，一些醫(yī)保支付總額“余量不足”的醫(yī)院，便會(huì)拖延甚至拒絕患者住院治療。

DRG付費(fèi)改革，給出了新的解決方案。它根據(jù)住院患者的疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度、診療資源消耗程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為數(shù)百個(gè)“疾病診斷相關(guān)組”，最后以組為單位，打包確定價(jià)格和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付給醫(yī)院的費(fèi)用就越多。

通過(guò)一個(gè)極簡(jiǎn)模型，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任薛鵬形象地解釋了DRG付費(fèi)的基本邏輯：假設(shè)某地經(jīng)過(guò)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算，得到冠狀動(dòng)脈支架置入病組的支付標(biāo)準(zhǔn)是3萬(wàn)元。醫(yī)院每完成一例該病組手術(shù)，無(wú)論實(shí)際成本消耗是多少，醫(yī)保和患者合計(jì)只需支付3萬(wàn)元。在這種打包付費(fèi)模式下，醫(yī)院如果診療規(guī)范、合理檢查、合理用藥，實(shí)際花費(fèi)成本少于3萬(wàn)元，就會(huì)產(chǎn)生更多的結(jié)余，反之，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。

“收入”變“成本”

“DRG付費(fèi)改革后，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，曾經(jīng)是收入來(lái)源的檢驗(yàn)檢查、藥品、耗材等，一下子都變成了‘成本’。這就倒逼醫(yī)院規(guī)范診療、控制成本、提升服務(wù)。”薛鵬說(shuō)。

不久前，青島市民殷先生因胃潰瘍出血、失血性休克、糖尿病，到青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療。住院期間，他在夜間如廁時(shí)不慎摔倒，導(dǎo)致眉弓、眼瞼受傷，醫(yī)生為其進(jìn)行了裂傷縫合手術(shù)，花費(fèi)約670元。但由于該問(wèn)題并沒(méi)有造成分組的改變，病患所屬病組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是既定的，這部分額外產(chǎn)生的費(fèi)用大部分由醫(yī)院自己“買(mǎi)單”。該事件發(fā)生后，醫(yī)院立即啟動(dòng)護(hù)理服務(wù)提質(zhì)行動(dòng)，精準(zhǔn)識(shí)別易跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，細(xì)致做好家屬陪護(hù)宣教，進(jìn)行加裝扶手、張貼標(biāo)識(shí)等環(huán)境創(chuàng)設(shè)，竭力避免同類(lèi)事件再次發(fā)生。

如今在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院，DRG已經(jīng)成為醫(yī)院進(jìn)行日常管理運(yùn)營(yíng)的一個(gè)有力工具。該院將DRG病組成本核算、DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用于績(jī)效考核，真正讓醫(yī)院的臨床行為與運(yùn)營(yíng)制度緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效。

該院副院長(zhǎng)王志余向記者舉例說(shuō)明：青島市醫(yī)保局反饋，去年7－8月DRG實(shí)際付費(fèi)運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院的晶狀體手術(shù)CB39病組、冠脈支架植入FM19病組耗材費(fèi)用偏高。收到反饋后，醫(yī)院立即組織在院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)，然后結(jié)合“清廉醫(yī)院”建設(shè)，將相關(guān)問(wèn)題提交職能科室，對(duì)照全市標(biāo)桿值開(kāi)展耗材專(zhuān)項(xiàng)整改活動(dòng)。最終，通過(guò)提高集采耗材使用率、與耗材供應(yīng)商談判降價(jià)、強(qiáng)化診療行為規(guī)范等方式，該院冠脈支架手術(shù)病組次均費(fèi)用由49237元下降至34152元，次均耗材由24845元下降至15988元；晶狀體手術(shù)病組次均費(fèi)用由14363元下降至8177元，次均耗材由4302元下降至1788元。

改革效果逐步顯現(xiàn)

省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長(zhǎng)李元芝表示，推行DRG付費(fèi)改革，并非簡(jiǎn)單改變費(fèi)用結(jié)算方式，而是將改革深化到醫(yī)療臨床路徑、檢查檢驗(yàn)、藥品耗材使用及醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，這對(duì)提升醫(yī)保基金使用效能、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，都具有重要意義。這項(xiàng)改革，讓作為群眾“保命錢(qián)”“救命錢(qián)”的醫(yī)保基金發(fā)揮最大效用，最終受益的是廣大患病群眾。

從試點(diǎn)情況看，改革效果正在逐步顯現(xiàn)。

在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院，全院住院次均費(fèi)用由改革前的11000余元下降至9200元左右，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)也從去年初的約4000元下降到去年末約3200元，平均住院天數(shù)由去年上半年的7.81天持續(xù)下降至目前的6.7天。通過(guò)持續(xù)主動(dòng)控制成本，該院可支配醫(yī)保基金“年底告急”的常態(tài)得到改變。與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG付費(fèi)多了300余萬(wàn)元的結(jié)余留用資金。“這部分結(jié)余資金，我們可反過(guò)來(lái)用于科室建設(shè)、服務(wù)提質(zhì)、增加醫(yī)務(wù)人員收入，形成良性循環(huán)。”李國(guó)華說(shuō)。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）采取政策和激勵(lì)措施，縮短核磁共振、CT、超聲、內(nèi)鏡等檢查時(shí)間，大大縮短住院時(shí)間，超聲檢查患者預(yù)約當(dāng)日完成率71%，放射檢查患者預(yù)約當(dāng)日完成率62.8%，今年4月份全院平均住院日6.84天。

一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員感受如何？青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院骨科主任薛清佩說(shuō)，“在DRG標(biāo)桿指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員得以卸下創(chuàng)收包袱，回歸治病救人的初心，提升職業(yè)尊嚴(yán)和自豪感。”

李元芝介紹，下一步，省醫(yī)保局將在前期成功試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，利用三年時(shí)間扎實(shí)推進(jìn)擴(kuò)面、提質(zhì)、增效等相關(guān)工作，將9個(gè)城市內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入DRG付費(fèi)改革。（肖芳 張春曉）（完）

想爆料？請(qǐng)登錄《陽(yáng)光連線(xiàn)》（ https://minsheng.iqilu.com/）、撥打新聞熱線(xiàn)0531-66661234或96678，或登錄齊魯網(wǎng)官方微博（@齊魯網(wǎng)）提供新聞線(xiàn)索。齊魯網(wǎng)廣告熱線(xiàn)0531-81695052，誠(chéng)邀合作伙伴。