原標題：為共性問題尋求“環渤海”解法

來源：健康報

原標題：為共性問題尋求“環渤海”解法

來源：健康報

近日，環渤海醫院醫保管理菁英匯會議在天津市舉辦。會上，來自北京、天津、河北、山西、內蒙古、遼寧、山東、河南等省份的醫保管理從業人員圍繞地區及醫院醫保管理分享觀點與經驗。

作為毗鄰省份，其醫療機構在醫保管理方面有哪些共同關心的問題？對于這些關鍵問題，他們是如何解決的？與會專家分享了他們的做法與經驗。

天津市

建立價格管理良性機制

□天津市醫療服務價格管理質量控制中心 田羿

醫療服務價格管理是重要的經濟和民生事項。近幾年，國家層面出臺文件，明確要求做好醫療服務價格管理工作。為進一步規范醫療機構收費行為，加強醫療機構內部管理，提升天津市醫療服務價格管理水平，天津市衛生健康委從行業自律上下功夫，相繼成立了天津市衛生經濟學會醫療服務成本與價格專委會、天津市醫療服務價格管理質量控制中心。質控中心、專委會在天津市衛生健康委財務基建處的指導下，全面統籌質控管理工作，擬定質控標準，實施質量監測，開展質量評估，有針對性地開展培訓和督導檢查并指導改進，動態收集歸納分析醫療機構價格政策需求，研究完善規則并推動形成機制。

為了確保醫療服務價格管理與質控工作要求有效落實到各醫療機構，質控中心、專委會本著橫向到邊、縱向到底的原則，綜合考慮醫療機構的級別、類型、地理位置劃定物價管理分會，將其作為全市的物價管理網絡的基礎單位。質控中心制定管理辦法，明確中心主要工作職責、議事規則、運行及監督管理等內容，為后續工作規范開展奠定了良好的基礎。

指導醫療機構制定工具與思路

好的管理需要好的管理工具。為了給醫療機構提供一份價格管理參考指南，質控中心基于《天津市醫療服務項目價格目錄（2021）》梳理《醫療服務項目計費質控規則》，內容涵蓋總則4條，門診、住院等分項規則23條，為醫療機構劃出了明確的計費紅線。基于天津市醫保審核規則及醫保飛檢、審計、高額異常住院費用病例審核等各類檢查發現的計價收費問題，質控中心會持續發布質控規則。此外，印發《物價管理文件匯編（2022—2024）》，方便基層醫療衛生機構日常管理。

好的管理也需要好的管理思路。規范的計價收費結果需要以規范的診療環節與流程作為基礎。通過梳理國內先進經驗，天津市將標準化醫囑工作總結為診斷、臨床路徑、醫囑、收費、監管審核5個節點4個環節的全鏈條工作。結合管理現狀，天津市的標準化醫囑工作從醫囑到收費、收費到監管這3個節點2個環節著手。目前，天津市第一中心醫院、天津市南開醫院、天津市環湖醫院、天津市腫瘤醫院4家醫院經過前期探索，均已取得初步成果，特別是通過對計費行為的事前、事中、事后的全面監管，既提升了醫務人員工作效率，又很大程度上避免了因信息對接不準確而產生的錯收、漏收等失誤，形成了通過與全國醫療服務項目技術規范對接指導標準化醫囑的工作思路。

此外，質控中心、專委會還采取檢查、培訓的方式，幫助醫療機構發現價格管理的實際問題，提升專兼職物價人員的管理水平。

反映實際需求推動政策完善

為了切實反映醫療機構的價格政策需求，推動價格政策完善，質控中心積極委派專家參與由醫保、衛生健康等相關行政部門組織的價格管理質控與論證等工作。2024年4月至今，質控中心向市醫保局累計派出專家49人次，先后推動《關于規范調整變應原定量檢測等醫療服務項目價格和醫保支付標準的通知》等多個價格項目規范、新增文件的出臺。

同時，在市衛生健康委的組織下，質控中心、專委會參與天津市醫療服務價格項目的規范兼容工作和專項問題調研收集工作。通過修訂項目名稱、項目內涵等方式，建議價格主管部門將一些臨床實際需要但無法正常收費的服務項目包納入現行價格項目規范，助力解決天津市當前醫療服務項目不足等問題，也有助于解決醫療機構計價、收費規則不夠完善的問題。

利用信息化手段搭建交流平臺

為了加強與各醫療機構的溝通力度，質控中心、專委會依托信息化手段，建設天津市醫療服務價格管理質量控制中心網站，將其作為受理質控問題、發布質控指南、公示相關申報和問題解決進度等內容的工作平臺。網站初設7個基礎模塊，其中，政策法規、價格查詢功能已經正式上線。天津市近10年的物價文件以及現行醫療服務價格項目收費標準均可線上查詢，為物價管理人員提供了便利的信息獲取窗口。

下一步，質控中心、專委會將結合天津市價格管理工作形勢與需求，在市衛生健康委財務基建處的指導下從5個方向繼續發力。一是與國家級醫療質量控制中心合作，推進國家立項指南在天津市落地；二是促進醫療技術創新發展和臨床應用，推動體現醫務人員技術勞務價值的新技術快速審批落地；三是推動醫療機構特需與國際醫療服務發展，滿足不同人群的醫療服務需求；四是繼續深化推進醫囑標準化工作，擴大實施范圍，指導全市醫療機構實施；五是持續開展計價收費行為檢查和物價人員管理能力提升活動。

河北省人民醫院

多碼映射實現耗材管理聯動

□河北省人民醫院 王亞珍 王建斌 劉芳

隨著醫保支付方式改革及醫保基金監管力度的加強，醫院醫用耗材管理思路和模式也發生了變化。近年來，河北省人民醫院建立全流程閉環的醫用耗材聯動管理系統，實現了對醫用耗材使用的全程監管。

政策逐步完善

2019年，國家藥監局發布《醫療器械唯一標識系統規則》，探索基于醫療器械唯一標識（UDI）的耗材管理模式。醫院將高值耗材進銷存管理與計費良性聯動。

2020年，國家醫保局貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準，其中對醫用耗材進行分類，形成統一代碼。醫院使用貫標與醫保經辦機構進行結算，對此，耗材相關管理職能部門需要形成一套針對可收費醫用耗材的管理模式，統一管理可收費醫用耗材的醫保編碼、商品碼。

今年9月，國家醫保局發布《關于進一步做好醫保藥品耗材追溯碼信息采集工作有關事項的公告》，建設全國統一的供藥品耗材生產、流通企業上傳追溯碼信息的接口，使醫院藥品耗材電子化管理高效、便捷。

分析管理問題

近年來，多部門開展日常、專項、回頭看等形式的合規性檢查，不斷推動醫院管理能力提升。隨著創新型醫療技術的廣泛應用，臨床醫用耗材的種類和數量不斷增加。為了全程規范醫用耗材管理，并保證管理舉措的可操作性，醫院分析發現院內醫用耗材管理存在的幾個問題。

信息系統孤島導致費用不合理。聯動管理系統建立之前，耗材物資管理系統與醫院收費信息系統未聯通、未對照、不相關。耗材項目數據不能及時得到清理，導致耗材數據冗長、無效數據沉積、計費數據調取不便，從而易形成錯誤計費。醫院收費信息系統、耗材物資管理系統與醫保監控系統不互聯互通，暴露出耗材收費與監管方面的一些問題。

管理環節多導致監督盲點出現。高值醫用耗材品種繁多、管控風險較高、追蹤要求高，實際操作涉及采購、物資、臨床等多個科室及崗位，各業務流程相對獨立，導致收費編碼與耗材規格型號不匹配，造成新增耗材未被及時錄入、停用的編碼未被及時停用、銷庫時扣減不合理、臨床科室無法查詢庫存等情況。這些情況易導致計費問題，增加患者負擔，造成醫院經濟損失。

系統不聯動導致耗材調價不及時。醫院信息系統（HIS）與耗材物資管理系統信息不聯動，耗材價格變動而收費價格調整延時，對已在庫的同種類耗材造成沖擊，導致醫院面臨風險并承擔經濟損失。

建立聯動系統

針對政策要求與醫院實際問題，醫院提出建立多碼映射庫，促進各職能部門協作，形成多部門聯動機制，建立全流程閉環的醫用耗材聯動管理系統，實現了對醫用耗材使用的全程監管，不斷規范醫用耗材管理，以科學化管理助力醫院高質量發展。

統一耗材管理字典庫與耗材收費價格庫信息內容。實現醫用耗材物資編碼與收費編碼映射聯動，聯動耗材產品名稱、價格、規格等關鍵內容，并與收費價格庫信息同步變更。

完善高值耗材掃碼出入庫與計費功能。搭建物資編碼、UDI與收費編碼映射，高值耗材UDI掃碼出庫與計費同時完成，實現耗材進銷存與計費的動態聯系。

進行耗材入庫與醫保編碼對照。為實現耗材合理計費、醫保合規結算，將耗材名稱、規格型號、價格、注冊信息等關鍵內容與國家醫保耗材編碼一 一對照，搭建收費編碼與醫保編碼映射，實現醫保基金使用全流程監管。

利用耗材物資管理系統與醫院收費系統聯動，追蹤患者使用的高值耗材重要信息，實現UDI、收費編碼與追溯碼映射，實現對高值耗材的閉環管理，完善醫保基金使用管理。

醫院通過實施醫用耗材科學化聯動管理，優化醫院信息系統，全面梳理醫院醫用耗材管理字典庫，實現耗材多碼映射，增強了耗材出入庫、計費收費、醫保基金監管等各環節工作的準確性，減少了醫用耗材錯收、漏收情況，提高了醫用耗材精細化管理水平。

實踐者這樣說

天津醫科大學第二醫院副院長孫蓓：

醫療機構需充分轉變管理思想，轉變運營方式，將三明醫改經驗轉化為適合自身情況的管理模式，全面優化診療模式，筑牢醫療發展根基，使基本醫療保險更加充分地“保基本”，推進可持續發展，使醫療更加貼近居民的基本醫療需求。具體而言，要借鑒三明醫改經驗的核心要義，通過推進藥品和耗材集采落地，降低藥占比、耗占比，將騰出的空間用于鼓勵新技術發展、收治疑難重癥患者和支持科技研發。醫療機構要優化人才管理模式，設定崗位職責關鍵績效指標，調動人員積極性；優化資源配置，注重資源整合，深入推進分級診療，落實緊密型醫聯體建設；推進智能化建設，優化信息資源配置，探索數智化運行模式。

天津市胸科醫院總會計師肖瑩：

要從深度、廣度、多個方面考量“騰籠換鳥”的改革思路帶來的影響，明確改革最終目的是要讓居民充分獲益。在改革的各環節，醫療機構應掌握自身變化，精細化調整收入結構，降低藥占比、耗占比，提高醫療服務收入占比。這些工作需要醫保、財務、物資、設備等部門協同配合，并與臨床、醫技部門形成聯動機制。從運行管理的角度出發，醫療機構需探索降低醫院運行成本的可行措施，開展全面預算管理，把控內部管控細節。此外，醫療機構還要充分重視醫保飛檢結果，對標實際工作，規范收費行為，降低運行成本，提高整體管理效能。另外，我們也期待建立醫療行業內部數據資源共享平臺，輔助醫療機構尋找差距、找到高質量發展的突破點。

首都醫科大學宣武醫院醫保辦主任焦衛平：

面對“調結構”的改革任務，醫療服務價格政策有待調整，對創新藥品、耗材的合理評價機制尚需建立，醫療機構運營結構需要優化。醫療機構需降低藥品耗材收入占比，減少不必要的檢驗檢查，避免不合理、不規范的收費行為。各級醫保管理部門通過穿透式、深入式的檢查，明確行業存在的問題，完善醫療服務價格調整，如優化調整護理價格、新增藥學門診診查費等醫療服務價格項目等，通過價格政策體現醫務人員價值。未來，醫保管理工作將在醫院運營管理中發揮愈發重要的作用。醫院醫保人員要充分履職擔當，助力構建合理的信息反饋機制。

山西醫科大學第二醫院醫保辦主任史舒：

醫保飛檢揭露出醫療機構內部管理存在的一些問題，比如缺乏執行規范、對政策理解不到位等。對此，建議“三醫”協同制定醫保行業標準化的執行規范，為醫療機構提供規范的行為依據。規范在落地時需因地制宜進行調整，考慮區域內高發疾病等影響因素。在醫保支付改革背景下，分級、分層開展精細化核算是十分必要的。從長遠看，改革需綜合考慮醫、保、患三方需求，明確醫保管理職責和界限，提高臨床診療行為質效。

內蒙古自治區醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員陳素平：

目前，醫保行業處在機遇與挑戰并存的發展階段。面對醫保支付方式改革、價格改革、分級診療等持續性工作，醫保從業者要提振精神，勇于擔當，貫徹落實政策，響應政策號召，充分協調溝通，積極建言獻策，持續助力公立醫院改革，推動醫療保障事業高質量發展。

遼寧省腫瘤醫院醫保辦主任崔穎：

醫保改革在一定程度上推進了醫療機構內部提升效能。醫療機構要精準掌握醫保政策，優化內部管理，規范收費行為，減少不必要診療行為。面對醫療保障水平與居民日益增長的醫療健康需求之間的矛盾，需要探索構建多層次醫療保障體系，打造基本醫保與惠民保、商業保險等的統籌發展模式，方便患者就醫及報銷。

山東省腫瘤醫院醫保物價部主任呂傳愛：

做好醫保管理工作要準確把握醫保發展形勢，醫院醫保管理者要做好院內精細化管理，以達成降本增效、提質增效的目標。醫院醫保辦要收集臨床、醫技等部門在實際工作中的意見，與醫保行政部門積極協商溝通，爭取獲得有利于學科發展的政策支持。醫院還應落實好醫保基金監管工作，院內多部門協同規范醫療行為、收費行為，保證醫保基金合理、高效使用。

河南省腫瘤醫院醫保辦主任陳武軍：

在當前醫保改革的大背景下，醫院醫保管理者要充分研究政策，領會宏觀政策精神，把握地區有針對性的政策要求。在具體工作中，要認真落實政策，對于醫保政策不能滿足臨床發展實際需求的部分，要積極與醫保行政部門溝通協調，助力打通政策堵點，爭取有利于醫療服務發展的政策落地。

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